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麻醉记录单标准格式及填写指南

麻醉记录单作为围手术期麻醉管理的核心医疗文书，是反映麻醉实施全过程、患者生命体征变化、医疗决策及处理措施的原始记录，具有极高的医疗、法律及学术价值。一份规范、详实、准确的麻醉记录单，不仅是医疗质量与安全的体现，也是医疗纠纷处理中不可或缺的重要依据。本文旨在阐述麻醉记录单的标准格式与规范填写要求，以期为临床实践提供参考。

一、麻醉记录单的标准格式构成

尽管各医疗机构可能存在细微差异，但一份完整的麻醉记录单通常应包含以下核心模块：

（一）患者基本信息与手术相关信息

此部分位于记录单首页最上方，用于快速识别患者及手术基本情况。内容应包括：患者姓名、性别、年龄、体重、身高、住院号/门诊号、科室、床号、手术名称、手术方式、手术医生、手术间号、麻醉日期。

（二）麻醉前评估与准备

详细记录麻醉前访视与评估结果，是制定麻醉计划的基础。

1.ASA分级：明确标注患者美国麻醉医师协会体格状况分级。

2.NPO时间：记录患者术前禁食、禁饮时间，评估误吸风险。

3.既往史与特殊情况：简要记录与麻醉相关的重要病史（如高血压、糖尿病、心脏病、哮喘等）、手术史、麻醉史、药物过敏史（尤其要注明过敏药物及反应）。

4.气道评估：包括Mallampati分级、张口度、甲颏距离、颈部活动度等，预判插管困难程度。

5.术前主要实验室检查与特殊检查结果：摘录关键的血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、影像学检查等结果。

6.术前用药：记录术前已使用的药物名称、剂量、给药途径及时间。

7.麻醉计划：拟定的麻醉方式（如全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞等）、预计困难气道处理方案、主要麻醉药物选择等。

（三）麻醉实施过程记录

此部分为麻醉记录单的核心，需动态、实时、详细记录。

1.麻醉开始时间：精确至分钟。

2.麻醉诱导：依次记录诱导药物名称、剂量、给药途径、给药时间及患者反应；气管插管/喉罩等气道工具的型号、插管深度、插管是否顺利、有无并发症；若为椎管内麻醉或神经阻滞，需记录穿刺间隙、方向、突破感、回抽情况、给药种类及剂量、阻滞范围及效果评价。

3.麻醉维持：

*药物：持续或间断给予的麻醉药物、肌松药物、血管活性药物等，需记录药物名称、浓度、剂量/速率、给药途径及调整时间。

*呼吸管理：通气模式（如IPPV、SIMV）、潮气量、呼吸频率、吸呼比、气道压力、呼气末二氧化碳分压（PetCO2）、吸入氧浓度（FiO2）等。

*液体管理：晶体液、胶体液的种类、用量、输注速率；出血量、尿量等出量情况；输血种类（红细胞、血浆、血小板等）、数量、开始及结束时间、有无输血反应。

4.生命体征监测：这是麻醉记录的生命线。应包括：

*常规监测：血压（BP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR）、体温（T）。监测频率根据手术刺激强度和患者情况而定，一般每5-15分钟记录一次，特殊情况需加密。

*特殊监测：根据病情需要记录有创动脉压（ABP）、中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）、心输出量（CO）、麻醉深度监测（如BIS、熵指数）、肌松监测、血气分析结果、血糖、电解质等。所有监测数据应按时间顺序清晰记录。

5.术中事件与处理：详细记录术中发生的任何异常情况（如心律失常、血压剧烈波动、缺氧、二氧化碳蓄积、过敏反应、大出血、心跳骤停等）、发生时间、临床表现、处理措施（药物、操作）及转归。

6.手术关键节点：如切皮、探查、主要操作开始/结束、关腹/关胸等时间节点可适当标记。

（四）麻醉结束与苏醒过程

1.手术结束时间：记录手术完成的时间。

2.麻醉减浅与停药：记录主要麻醉药物停用时间。

3.肌松拮抗：若使用拮抗剂，记录药物名称、剂量、给药时间及效果。

4.苏醒情况：患者意识状态、呼吸恢复情况、肌力恢复情况（如抬头、握手）。

5.拔管/拔管指征：记录拔管/移除气道装置的时间、拔管前评估（如潮气量、吞咽反射、咳嗽反射、意识状态等）。

6.出室前评估：如Aldrete评分或Steward苏醒评分。

（五）术后信息与随访

1.去向：患者术后去向（如病房、ICU、PACU）。

2.术后镇痛：记录术后镇痛方式（如静脉PCA、硬膜外PCA、神经阻滞等）、所用药物、配方、参数设置及首次剂量。

3.麻醉总结：简要总结本次麻醉过程，包括麻醉效果评价、主要并发症及处理、液体总入量、总出量（尿量、出血量、引流量）、总输血量。

4.术后医嘱与注意事项：对病房或PACU医护人员的特殊嘱托，如吸氧、监测指标、补液、镇痛等。

5.随访计划与记录：记录术后随访时间、患者状况、有无麻醉相关并发症及处理。

（六）签名

麻醉记录单需由麻醉医师亲笔签名，若有实习