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基层法院调解书要素式强制执行申请书

填报须知（基层法院专用，必填项标注“★”）：1.本申请书专为依据XX县（市、区）人民法院（以下简称“本院”）生效民事调解书，申请强制被执行人履行义务而制定，严格遵循《中华人民共和国民事诉讼法》及基层法院执行立案实操规范，要素齐全、格式简洁，可直接打印提交本院立案庭（诉讼服务中心）；2.标注“★”的项目为必填项，无对应内容的须填写“无”，严禁留白、擅自涂改，涂改处需申请人（自然人签字按手印；法人/非法人组织加盖公章+法定代表人/负责人签字）确认；3.涉及款项给付的，须同时填写阿拉伯数字金额与中文大写金额，二者必须一致，利息、违约金等需明确起算时间及计算标准；4.提交时需按本院要求备齐附件，所有复印件均需申请人签字/盖章并注明“与原件核对一致”，原件供核对；5.本申请书用A4纸单面打印，左侧装订，一式3-5份（按本院要求调整，含法院留存、申请人留存、送达被执行人等），逐份签字/盖章后提交。

★一、申请执行人基本信息（需与调解书载明权利主体一致，信息变更附依据）

（一）身份类别（勾选一项）：□自然人□法人□非法人组织（如个体工商户、合伙企业等）□其他（如遗产继承人、债权受让人等，注明依据：____________________）

（二）核心信息

1.姓名/单位全称：____________________（与身份证、营业执照、调解书完全一致，不得用简称）

2.有效证件编号：____________________（自然人填身份证号；法人/非法人组织填统一社会信用代码）

3.住址/住所地：____________________省______市______县（区）______乡镇（街道）______村（社区）______号（精确到门牌号）

4.联系电话：____________________（主号，确保畅通）备用电话：____________________

5.委托代理信息（无则填“无”）：代理人姓名：____________________身份（□律师□近亲属□单位员工□其他）联系电话：____________________代理权限：____________________（如代为提交材料、代收文书、参与和解等，禁止“全权代理”）

★二、被执行人基本信息（精准填写，多个被执行人按“被执行人1、2……”依次列明）

（一）身份类别（勾选一项或多项）：□自然人□法人□非法人组织□个体工商户（经营者姓名：____________________身份证号：____________________）□担保人/连带责任人

（二）核心信息

1.姓名/单位全称：____________________（与身份证、营业执照、调解书完全一致）

2.有效证件编号：____________________（自然人填身份证号；法人/非法人组织填统一社会信用代码）

3.住址/住所地/经营地：____________________省______市______县（区）______乡镇（街道）______村（社区）______号（精确到门牌号，有多处的均列明）

4.联系电话：____________________（已知有效电话，多个注明）

5.简要说明：____________________（与申请执行人关系、未履行义务初步情况，如“民间借贷纠纷，到期未还款”）

★三、执行依据（本院生效民事调解书）信息（严格按调解书原件填写，精准无误）

1.调解书名称：XX县（市、区）人民法院民事调解书

2.调解书案号：（______）______民初______号（完整填写，含年份、法院代字、序号）

3.调解书作出日期：______年____月____日

4.调解书生效日期：______年____月____日（最后一方当事人签收日期，无则填本院生效证明日期）

5.调解书确定的履行义务：____________________（摘抄核心内容，如“被执行人于202X年X月X日前支付申请执行人欠款本金XX元及利息”“被执行人于202X年X月X日前配合办理房产过户手续”）

6.履行期限：______年____月____日前（分期履行的，逐期列明：第1期______年____月____日前履行______；第2期______年____月____日前履行______）

7.履行情况：截至申请执行之日，被执行人□未履行□未完全履行。已履行内容：____________________（无则填“无”）；未履行内容：____________________（详细列明，如“欠款本金XX元未支付，利息XX元未结清”）

8.申请执行时效说明（勾选）：□未超过二年时效□存在时效