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2025年医疗质量自查报告及整改措施范本

为全面提升医疗服务质量，强化医疗安全管理，我院依据《医疗质量安全核心制度要点》《医院等级评审标准》及上级卫生健康行政部门相关要求，于2025年3月至5月开展了全流程、多维度的医疗质量自查工作。本次自查覆盖临床、医技、护理、药事等12个一级部门，37个二级科室，通过病历抽查、现场督导、系统数据调取、患者满意度调查等方式，累计收集问题点217项，经归类分析形成6大类核心问题。现将具体情况及整改措施汇报如下：

一、自查发现的主要问题

（一）医疗核心制度落实存在薄弱环节

1.三级查房制度执行不到位：抽查2025年1-4月住院病历586份（其中手术病历