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工伤九级赔偿仲裁申请书

尊敬的劳动争议仲裁委员会：

申请人：________，性别：____，年龄：____，住址：________________，身份证号码：________________，联系电话：________________。

被申请人：________________，地址：________________，法定代表人：________，联系电话：________________。

仲裁请求：

1.判令被申请人支付申请人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、护理费、交通费、鉴定费等各项费用，具体金额详见下文计算。

2.判令被申请人承担本案仲裁费用。

事实和理由：

一、事故经过

____年__月__日，申请人在被申请人处从事________________工作时，不幸发生事故，导致申请人受伤。事故发生后，申请人被紧急送往________________医院救治，经诊断为：________________。申请人依法向被申请人提出了工伤认定申请，经相关部门调查核实，于____年__月__日作出了工伤认定决定书，认定申请人的受伤为工伤。

二、工伤认定及伤残等级评定

1.工伤认定：根据《工伤保险条例》第十四条第（__）项规定，申请人的受伤情形符合工伤认定的条件，故被申请人依法应承担工伤赔偿责任。

2.伤残等级评定：根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的规定，申请人经劳动能力鉴定部门评定为九级伤残。

三、赔偿项目及计算依据

1.一次性伤残补助金：根据《工伤保险条例》第三十七条规定，九级伤残一次性伤残补助金为申请人本人工资的18个月。申请人在事故发生前12个月的平均工资为________元，故一次性伤残补助金为：________元。

2.一次性工伤医疗补助金：根据《工伤保险条例》第三十八条规定，九级伤残一次性工伤医疗补助金为申请人本人工资的2倍。故一次性工伤医疗补助金为：________元。

3.一次性伤残就业补助金：根据《工伤保险条例》第三十八条规定，九级伤残一次性伤残就业补助金为申请人本人工资的2倍。故一次性伤残就业补助金为：________元。

4.停工留薪期工资：根据《工伤保险条例》第三十四条规定，停工留薪期工资为申请人受伤前12个月平均工资的100%。申请人在停工留薪期内共计____个月，故停工留薪期工资为：________元。

5.护理费：根据《工伤保险条例》第三十六条规定，护理费按照当地护工工资标准计算。申请人因伤势需要护理，共计护理____个月，护理费为：________元。

6.交通费：申请人因治疗工伤发生的交通费共计：________元。

7.鉴定费：申请人依法申请劳动能力鉴定，支付鉴定费：________元。

四、被申请人未履行赔偿责任

事故发生后，被申请人未按照《工伤保险条例》的有关规定履行赔偿责任，对申请人的合法权益造成损害。为维护申请人的合法权益，根据《劳动争议调解仲裁法》的规定，特向贵委提起仲裁申请，请求依法裁决。

五、法律依据

1.《中华人民共和国工伤保险条例》；

2.《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》；

3.《劳动争议调解仲裁法》；

4.其他相关法律法规。

六、仲裁请求

根据上述事实和理由，申请人提出如下仲裁请求：

1.判令被申请人支付申请人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、护理费、交通费、鉴定费等各项费用，具体金额详见上文计算。

2.判令被申请人承担本案仲裁费用。

此致

敬礼！

申请人：________

签名：________

日期：____年__月__日

附件：相关证据材料

1.工伤认定决定书；

2.劳动能力鉴定意见书；

3.申请人在事故发生前12个月的工资流水；

4.申请人的医疗费用发票及病历资料；

5.护理费、交通费、鉴定费等相关费用发票；

6.其他支持申请人仲裁请求的相关证据材料。