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骨科病患入院记录规范范本

一、前言

骨科病患的入院记录是医疗文书中的重要组成部分，它不仅是对患者入院时病情的全面、系统记录，更是后续诊断、治疗、病情观察及医疗质量评估的重要依据。一份规范、详实、准确的入院记录，能够清晰展现患者的诊疗轨迹，为医疗团队提供可靠的决策支持，同时也体现了医疗工作的严谨性与专业性。本范本旨在为骨科临床医师提供一个清晰、实用的入院记录书写框架，以期提升医疗文书质量，保障医疗安全。

二、入院记录基本框架与撰写要点

（一）一般项目

内容：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、现住址、职业、入院日期（年月日时）、记录日期（年月日时）、病史陈述者（患者本人、家属或其他知情者）及其可靠程度。

撰写要点：信息务必准确无误，住址需详细至具体街道或村组，职业应写明具体工种（尤其注意与外伤相关的职业因素），病史陈述者的可靠程度需加以注明，如“患者本人，精神可，对答切题，病史可靠”或“家属代述，据其称患者平时言语清晰，病史基本可靠”。

（二）主诉

内容：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。

撰写要点：力求简明扼要，高度概括，通常不超过20个字。应体现主要问题、部位和时间三要素。例如：“车祸致右大腿肿痛、活动受限X小时。”或“腰痛伴左下肢麻木X月，加重X天。”避免使用诊断性术语。

（三）现病史

内容：围绕主诉详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。

撰写要点：

1.起病情况：详细记录发病时间、地点、有无明显诱因。对于外伤患者，需清晰描述受伤机制（如：行走时不慎滑倒，臀部着地；或被汽车撞倒，左小腿被碾压等），包括受力方向、强度、体位等。

2.主要症状特点：对主诉中涉及的症状，需详细描述其部位、性质（如疼痛的性质：钝痛、刺痛、胀痛、绞痛；肿物的大小、形态、质地等）、程度（可采用VAS评分描述疼痛，但记录时以文字描述为主，如“疼痛剧烈，难以忍受”、“轻微疼痛，不影响休息”）、持续时间、加重或缓解因素。

3.病情发展与演变：症状是进行性加重、逐渐缓解还是时好时坏？有无新症状出现或原有症状消失？例如：“伤后右膝关节迅速肿胀，活动不能，自行冷敷后肿胀略有减轻，但疼痛未缓解。”

4.伴随情况：记录与主要症状相关的其他症状，对鉴别诊断有重要意义。如：有无发热、寒战（提示感染可能），有无恶心、呕吐（提示颅内损伤或腹部损伤可能），有无肢体麻木、无力（提示神经损伤可能），有无皮肤苍白、冰凉（提示血管损伤可能）。

5.诊治经过：入院前在何处就诊（应注明医疗机构名称，如“当地医院”或“某院”），做过何种检查（如X线片、CT、MRI等，简述检查结果，避免罗列具体数值），诊断为何病，接受过何种治疗（药物名称、剂量、用法，手术方式等，避免使用商品名，以通用名为主），治疗效果如何（症状有无缓解或加重）。

6.目前情况：患者入院时的主要症状、一般状况、饮食、睡眠、大小便情况（尤其注意骨科患者有无大小便功能障碍，提示脊髓或马尾神经损伤），体重有无明显变化等。

（四）既往史

内容：

1.平素健康状况：良好、一般或较差。

2.既往疾病史：按时间顺序记录过去曾患疾病，尤其是与本次疾病相关或可能影响本次治疗的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、哮喘、肝炎、结核等。应注明诊断时间、治疗情况及目前状况。

3.外伤史：过去有无外伤史，尤其注意有无骨折、关节脱位史，记录受伤时间、部位、诊治及后遗症情况。

4.手术史：过去有无手术史，记录手术名称、时间、原因、手术单位及恢复情况。

5.输血史：有无输血史，记录输血原因、时间、血型及有无不良反应。

6.过敏史：有无药物及食物过敏史，若有，需详细记录过敏原及反应情况。

7.预防接种史：按国家规定预防接种情况。

撰写要点：力求准确、完整，避免遗漏重要信息。对“无”的项目也应注明，如“否认高血压、糖尿病病史”，“否认手术、输血史”。

（五）个人史

内容：

1.出生地及长期居住地：有无疫区、疫水接触史。

2.生活习惯：有无吸烟、饮酒史，记录年限及量（避免具体数字，可用“少量”、“中等量”、“大量”描述，或“已戒X年”）。有无特殊饮食偏好。

3.职业及工作条件：工种，有无粉尘、毒物接触史，有无放射性物质接触史。

4.有无冶游史、毒品接触史。

（六）婚育史

内容：

1.婚姻状况：未婚、已婚、离异、丧偶。结婚年龄，配偶健康状况。

2.生育史：女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、末次月经时间，有无痛经、闭经史），孕产胎次（如：孕X产X，末次生产时间），有无难产、产后大出血史。男性患者简要记录子女情况。

（七）家族史

内容：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病，