常规针法知情同意书.docx

常规针法知情同意书

一、患者基本信息确认

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系方式：__________（仅用于医疗记录及必要联系）

现住址：__________（仅用于紧急情况联络）

主诊医师：__________执业医师资格证号：__________（可向医师本人出示核对）

二、操作目的与医学原理说明

本项针法操作（以下简称“本操作”）为中医特色外治疗法，基于中医经络理论，通过特定针具刺激人体经络腧穴，调节气血运行、平衡阴阳、激发机体自身调节功能，主要适用于以下情形（根据患者实际情