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放弃抢救治疗知情同意书.docx

放弃抢救治疗知情同意书.docx

    放弃抢救治疗知情同意书

    一、双方基本信息

    1.患者方

    患者姓名：[留白]

    性别：[留白]

    年龄：[留白]

    身份证号：[留白]

    联系地址：[留白]

    联系人姓名：[留白]

    联系人与患者关系：[留白]

    联系人联系电话：[留白]

    2.医疗机构方

    医疗机构名称：[具体医疗机构全称]

    医疗机构地址：[具体地址]

    联系电话：[电话号码]

    经治医师姓名：[医师姓名]

    医师执业证书编号：[编号]

    二、活动目的背景

    1.患者病情概述

    患者因[具体疾病名称]入住我院[具体科室]

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