医疗质量与安全管理培训.ppt

科室质量与安全管理培训;科室质量与安全管理要求;1、科室质量与安全管理是由科室“质量与安全管理小组”负责管理实施。

2、质量与安全管理必须遵从和体现PDCA模式。

3、记录是管理的体现。

4、科室数据库的建立是现代医院管理的需要也是持续改进的基础。

;“质量与安全管理小组”负责制定目标和质量与安全管理工作计划：

1、全年的工作目标

2、每个月的管理工作重点和实施计划

3、目标和工作重点要明确，实施计划要具体。

4、工作计划包括培训、考核评价计划。

5、工作计划的PDCA：对计划实施的评价和修改。

6、“质量与安全管理小组”的工作记录;P（Plan）——计划

D（DO）——执行

C（Check）——检查

A（Action）——处理

下一个PDCA循环

;质量与安全管理内容

;1、科内“绿色通道”建设：

①紧急抢救手术的科内滞留时间及原因分析

②急危重症患者得到有效处理的时间

③医生会诊抢救的到院时间

④“三无”患者的住院、抢救治疗时间

2、预约诊疗和出院随访工作

①预约诊疗和出院随访服务方式

②预约诊疗和出院随访的记录

;

3、危急值的处理

4、手术部位的识别标示

5、医疗安全（不良）事件

①医疗安全（不良）事件登记

②医疗安全（不良）事件报告

③三乙医院报告要求：10例/100张床/年

;6、制度的执行

7、重大手术报告审批

8、临床技术操作规范和临床诊疗指南

9、会诊管理

①院内：会诊人员资质、会诊时限、会诊记录

②院外：会诊审批程序的执行

③会诊结果的追踪、评价

;10、“非计划再次手术”管理

①有登记

②有麻醉师或医务科参加的术前讨论记录或会诊记录

11、医疗风险管理

按照医院的医疗风险管理方案，对科室的医疗风险进行识别、评估、分析、处理和监控。;12、资质准入和分级管理

有资质准入要求的岗位的人员资质证明

手术的分级管理

抗菌药物的分级管理

肿瘤化疗的分级管理

授权管理：手术、麻醉、介入、腔镜的操作授权

;13、患者安全管理

①腕带的规范使用、转科患者有交接登记

②口头医嘱的规范执行，医嘱的补记时间

③手术的安全核查，手术部位标示

④手卫生：依从性、洗手方法

⑤特殊药物管理

⑥危急值的报告处理

⑦跌倒坠床防范：特殊患者、特殊用药患者

⑧压疮防范：

⑨医疗安全不良事件管理：登记、报告

⑩患者参与医疗安全：宣教提供真实病史的重要性

用药、输血、有创检查、手术等的参与

;14、患者权益

①知情同意：

告知对象的合法性---授权委托

治疗、用药和检查的替代方案

记录中体现患方的“充分理解”

特殊患者科主任亲自告知谈话沟通记录

②隐私保护：操作时的保护，患者疾病信息

的保密

③尊重民族习惯和宗教信仰：医护人员了解

;15、质量与安全教育

①科内

②参加院内或上级教育记录

16、临床路径管理

对临床路径执行情况进行监测，对数据定期汇总分析、改进。

入组率≥50%入组完成率≥70%

;*;17、病历质量管理

（1）诊断依据、鉴别诊断

（2）病情评估

评估人资质、评估时限、评估记录及内容

（3）诊疗方案

适宜的具体的治疗方案

治疗方案的评价与审批

抢救、ICU、手术、高新技术等

;（4）肿瘤化疗管理

化疗方案的制定依据

化疗方案的实施批准

超常规、超剂量、新途径用药需由医师和药师讨论决定

（5）合理检查

重要和大型设备检查指证和禁忌症记录

重要检查结果的分析评价意见记录

;（6）合理用药

①抗菌药物符合《抗菌药物使用管理条例》、《抗菌药物临床使用指南》、医院抗菌药物分级使用管理规定，在病程记录中体现。

②激素和血液制品

符合《激素临床使用指南》、血液制品的管理规定，在病程记录中体现。

③预防性使用抗菌药物

抗菌药物的选择

抗菌药物的使用起始时间

抗菌药物的使用天数

预防性抗菌药物使用比例（≤30%）

;（7）上级医师查房

（8）术前讨论

①术前讨论的病种规定

②术前讨论制度的执行情况

;（9）术后记录与手术记录

①完成的时限

②记录的书写和签字

③术后生命指标监测结果应在术后记录中体现

④对高危手术患者有术后风险评估，有静脉血栓的预防措施。

⑤离体标本送检率100%;（10）住院超30天患者管理

①科主任查房记