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2026年医院病案管理员年度工作计划

2026年，围绕医院“高质量发展”核心目标，结合国家卫生健康委《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用管理规范》等文件要求，以及医院年度工作会议提出的“强化数据支撑、提升管理效能”总体部署，现从病案全生命周期管理、质量控制、信息化建设、数据开发利用及团队能力提升五个维度，制定本年度工作计划如下：

一、病案全生命周期管理：夯实基础，提升流程规范性

（一）优化病案回收机制，确保时效性与完整性

针对2025年病案回收平均延迟3.2天、缺失检查报告占比1.1%的问题，2026年重点完善“临床-病案-信息”三方协同机制：

1.1-2月修订《住院病案回收管理细则》，明确各临床科室病案回收责任人（由科主任指定主治医师以上人员），实行“当日出院-次日上午10点前提交”的刚性时间节点，通过医院OA系统自动推送催交提醒，对延迟超过24小时的科室，由医务部介入督办并纳入科室月度质控考核（扣0.5分/份）。

2.3月起联合信息科开发“病案回收电子台账”，对接HIS系统自动抓取出院患者信息，实时更新回收状态（已提交、缺失材料、延迟），每日生成科室排名表，在医院内网公示。

3.针对检查报告缺失问题，4月与医学影像科、检验中心建立“电子报告自动关联”功能，确保CT、MRI、病理等报告在患者出院时自动同步至电子病历系统，减少人工补录环节；对仍需纸质报告的特殊检查（如外送检验），要求临床科室在患者出院前24小时完成收集，由病案科每周五集中核查，未达标的科室需提交整改报告。

（二）规范整理与归档流程，强化保存安全性

1.纸质病案整理严格执行“六步核对法”（患者信息、诊疗记录、检查报告、知情同意书、医嘱单、首页），新增“编码前预整理”环节，由初级编码员负责核对病历页数（住院病案≥20页/份）、签字完整性（手术同意书、麻醉同意书等关键文书签字率100%），发现问题立即退回临床补正，确保进入编码环节的病案合格率达100%。

2.电子病案归档遵循《电子病历系统功能应用水平分级评价标准》，6月底前完成电子病历归档模块升级，实现“归档即锁定”功能（归档后仅授权人员可查看，修改需经医务部审批并留痕）；同步建立“双备份”机制，纸质病案按年度移交医院档案库（温湿度控制在20±2℃、45±5%RH），电子病案备份至本地服务器（每日增量备份）和云端（每月全量备份），每季度进行恢复测试，确保数据可追溯性。

二、病案质量控制：聚焦核心指标，构建多维质控体系

（一）深化编码质量控制，支撑医保与管理需求

2026年重点应对DRG/DIP支付方式改革对编码准确性的更高要求，将主要诊断选择错误率、手术/操作编码遗漏率作为核心质控指标（目标值均≤0.3%），具体措施如下：

1.编码环节实行“三级审核制”：初级编码员完成初编后，由中级编码员进行交叉互审（重点核查主要诊断与手术操作的匹配性），再由高级编码员（编码组长）进行终审（抽查比例≥30%），每月汇总错误类型（如ICD-10类目选择错误、附加编码缺失等），形成《编码质量分析报告》，在科内会议上通报并培训。

2.8月引入“编码智能校验系统”（需经医院信息安全委员会审核，不涉及第三方数据接口），通过规则库（含2000+条DRG/DIP相关编码规则）自动识别主要诊断选择偏离、手术操作编码不全等问题，系统提示后由编码员人工复核，预计可提升编码效率25%，减少人为疏漏。

3.10-12月联合医保办开展“编码-医保”专项核查，抽取300份医保结算病案，对比编码结果与医保支付清单，重点关注高倍率病例、低标准入院病例的编码合理性，发现问题及时反馈临床并调整编码规则。

（二）强化病历内涵质控，推动临床书写规范

1.针对2025年病历内涵质控中“手术记录不完整（占比18%）”“抢救记录时间不精确（占比12%）”等问题，3月联合医务部、质控办制定《住院病历内涵质量评分标准（2026版）》，将“手术步骤描述详细度”“抢救措施时间精确到分钟”“出院小结与入院诊断逻辑一致性”等纳入核心评分项（占比40%）。

2.4-11月开展“病历质量提升月”活动，每月选取1个重点科室（按2025年病历评分排名后5位轮动），由病案科质控员联合临床专家进行现场点评，针对共性问题（如术后并发症记录缺失）开展专题培训（每季度2次），培训后2周内进行复评，评分提升未达10%的科室，扣减科室绩效500元/次。

3.12月完成全年病历质量分析，形成《病历质量改进白皮书》，重点总结手术科室、急诊科室的改进效果，提出2027年质控重点（如门急诊病历、中医病历的规范化管理）。

三、病案信息化建设：赋能数据管理，提升服务效率

（一）推进电子病案结构化升级，支持精准检索

1.配合医院“