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医院病历管理制度

第一章总则

第一条为规范医院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》及国家卫生健康委员会相关规定，结合本院实际，特制定本制度。

第二条本制度所称病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历既是医疗活动的真实记录，也是医疗质量监控、医疗纠纷处理、临床教学科研以及卫生行政部门监管的重要依据。

第三条病历管理工作是医院管理的重要组成部分，全院各科室及全体医务人员均须严格遵守本制度规定，确保病历的规范书写、安全保管与合法使用。

第四条病历管理遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范、保密的原则。

第五条医院医务科（处）是病历管理的职能部门，负责统筹、指导、监督和考核全院病历管理工作。信息科、病案科（室）、各临床科室及相关医技科室应各司其职，共同做好病历管理工作。

第二章病历的书写与规范

第六条病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。所有医务人员必须严格按照《病历书写基本规范》及本院相关补充规定进行书写。

第七条病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。内容应简明扼要，重点突出，条理清晰，字迹工整（如为手写），语句通顺，标点正确。使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第八条门（急）诊病历书写要求：

1.接诊医师应在患者就诊时及时完成门（急）诊病历书写。

2.内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。

3.急诊病历书写尤其要突出“急”和“快”，并注明就诊的具体时间（精确到分钟）。

第九条住院病历书写要求：

1.入院记录：患者入院后24小时内完成，由经治医师书写。内容应包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。

2.病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、危重患者抢救记录、手术相关记录、转科记录、出院记录、死亡记录等。各类记录均应按规定时限和要求完成。

3.手术记录：由手术者或第一助手在术后24小时内完成。内容应详细记录手术经过、术中发现、所用器械、植入物等。

4.医嘱：分为长期医嘱和临时医嘱，开具应准确、清晰、完整，并有医师签名及执行时间。

5.辅助检查报告：各项检验、检查结果报告应及时归入病历。

6.知情同意书：对于特殊检查、特殊治疗、手术、输血、使用贵重药品或耗材等，均需履行书面告知义务，征得患者或其授权家属同意并签署知情同意书。

第十条病历书写一律使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。如需修改，应在错字上划双横线，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间、修改人签名。

第三章病历的管理流程

第十一条病历的形成与流转：

1.患者在院期间，其住院病历由所在科室负责保管，指定专人（通常为护士长或病案管理员）管理，放置于病历车或指定位置，防止丢失、污损。

2.医务人员因医疗活动需要查阅、使用病历时，应在科室内部进行，并及时归还。

3.患者出院、转院或死亡后，科室应在规定时间内（通常为出院后48-72小时内）将全部病历资料整理、完善后，送病案科（室）归档。

第十二条病历的归档与保管：

1.病案科（室）负责接收、审核、整理、编码、装订、扫描（如实行电子化管理）、登记、上架和保管归档病历。

2.归档病历应按照《医疗机构病历管理规定》的要求进行分类、编号、排列，确保其系统性和可追溯性。

3.病历保管环境应符合防火、防潮、防虫、防盗、防高温、防光、防尘等要求，确保病历的安全与完整。电子病历数据应定期备份，防止数据丢失或损坏。

第十三条病历的借阅与复制：

1.院内借阅：因临床、教学、科研需要借阅病历，须经科室负责人同意，到病案科（室）办理借阅手续，限期归还。借阅者对病历的完整性、保密性负责，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删病历内容。

2.院外借阅：除司法机关、卫生行政部门等依法执行公务需要查阅或复制病历外，其他单位或个人一般不得借阅。确因特殊情况需要，须经医务科（处）批准。

3.患者复制：患者本人或其授权的代理人有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同