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老年人健康管理服务规范

一、总则

（一）目的与意义

为积极应对人口老龄化趋势，科学、系统、规范地开展老年人健康管理服务，提升老年人健康水平和生活质量，延缓衰老进程，预防和控制老年常见病、慢性病的发生与发展，特制定本规范。本规范旨在为各类提供老年人健康管理服务的机构和人员提供专业指导，确保服务的质量与安全。

（二）服务对象

本规范所指服务对象为辖区内（或机构内）60周岁及以上的老年人，包括社区常住老年居民、养老机构入住老年人等。服务应覆盖健康、亚健康及患病老年人，重点关注高龄、独居、失能半失能、慢性病及空巢等特殊老年群体。

（三）基本原则

1.以人为本，需求导向：充分尊重老年人的健康需求和个人意愿，提供个性化、人性化的健康服务。

2.预防为主，综合连续：强调一级预防和二级预防，整合生理、心理、社会等多维度健康管理，提供连续性的健康照护。

3.专业规范，安全有效：服务提供应基于循证医学和相关专业指南，确保服务过程的规范性和服务结果的有效性与安全性。

4.多方协同，共建共享：鼓励卫生健康、民政、社区、家庭及社会力量共同参与，构建老年人健康管理服务网络。

二、服务内容与要求

（一）健康信息采集与健康档案建立

1.信息采集：全面收集老年人的基本信息、既往病史、用药史、过敏史、家族史、生活方式（饮食、运动、睡眠、吸烟、饮酒等）、心理健康状况及社会支持系统等信息。

2.档案建立：为每位老年人建立统一、规范的电子或纸质健康档案，并对信息进行动态管理与更新，确保信息的真实性、完整性和保密性。健康档案应包含个人基本信息表、健康体检报告、健康评估报告、健康干预记录、随访记录等。

（二）健康评估

1.定期健康评估：根据老年人年龄、健康状况和风险等级，定期进行综合性健康评估。首次评估应在服务开始后尽早完成。

2.评估内容：包括但不限于：

*一般状况评估：意识状态、精神面貌、营养状况等。

*生活能力评估：日常生活活动能力（ADL）、工具性日常生活活动能力（IADL）评估。

*跌倒风险评估：结合病史、用药、环境等因素进行。

*认知功能评估：对有需求或可疑认知障碍的老年人进行简易认知功能筛查。

*抑郁情绪评估：关注老年人心理健康，进行必要的情绪状态筛查。

*营养风险筛查：识别潜在或现存的营养问题。

*慢性病管理需求评估：针对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性呼吸系统疾病等常见慢性病，评估其控制情况及管理需求。

3.评估报告：根据评估结果，形成个体化健康评估报告，明确老年人的健康状况、主要健康问题、风险因素及干预重点。

（三）健康干预与指导

1.生活方式指导：

*合理膳食：根据老年人健康状况和饮食习惯，提供个性化膳食建议，强调食物多样化、粗细搭配、低盐低脂低糖、足量饮水。

*科学运动：结合老年人身体状况，制定适宜的运动处方，如散步、太极拳、八段锦等，指导运动强度、频率和注意事项，避免运动损伤。

*戒烟限酒：提供戒烟咨询和指导，建议限制饮酒或不饮酒。

*规律作息：指导老年人建立良好的睡眠习惯，保证充足睡眠。

2.慢性病管理：

*协助老年人进行慢性病的自我管理，包括病情监测、用药依从性、症状自我识别与应对等。

*定期监测血压、血糖、血脂等重要指标，根据监测结果协助调整治疗方案（需在医师指导下）。

*提供慢性病相关知识教育，提高老年人自我管理能力。

3.心理健康支持：

*开展心理健康科普宣教，普及情绪调节方法。

*对存在轻度焦虑、抑郁等情绪问题的老年人，提供心理疏导和支持。

*对疑似严重心理问题或精神障碍的老年人，及时转介专业精神卫生机构。

4.合理用药指导：

*详细了解老年人用药情况，进行用药清单整理与核对，评估药物治疗的适宜性、有效性和安全性。

*提供用药指导，包括用法用量、注意事项、不良反应观察、药物储存等。

*识别和防范潜在的药物相互作用及不合理用药风险，协助老年人优化用药方案（需在医师指导下）。

5.康复指导：

*对存在功能障碍（如肢体活动不便、吞咽困难等）的老年人，根据康复评估结果，提供针对性的康复训练指导，如关节活动度训练、肌力训练、平衡训练等。

*指导老年人正确使用助行器、矫形器等康复辅助器具。

6.疫苗接种建议：根据国家免疫规划和老年人健康需求，提供流感疫苗、肺炎球菌疫苗等疫苗接种的咨询与建议，鼓励适宜老年人接种。

7.紧急救援与照护支持：

*对高风险老年人，指导其及家属掌握基本的急救知识和技能。

*协助有需求的老年人配备紧急呼叫设备，并指导其正确使用。

*为失能半失能老年人及其照护者提供照护知识与技能指导，如压疮预防、翻身叩背、鼻饲护