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- 2026-01-23 发布于四川
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工伤事故级赔偿起诉状
原告:_______,性别:_______,年龄:_______,住址:_______,身份证号:_______。
被告:_______,统一社会信用代码:_______,地址:_______。
法定代表人:_______,职务:_______。
诉讼请求:
一、判令被告支付原告医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等共计人民币_______元。
二、判令被告承担本案的全部诉讼费用。
事实与理由:
一、事实经过
1.原告于_______年_______月_______日进入被告处工作,从事_______岗位。
2._______年_______月_______日,原告在执行工作任务时,因_______(简要描述事故原因)发生工伤事故,导致原告身体受到严重伤害。
3.事故发生后,原告被紧急送往_______医院进行救治。经诊断,原告伤情为:_______(详细描述伤情)。
二、原告受伤性质认定
1.原告受伤后,被告未按照国家相关规定及时向有关部门申请工伤认定。
2.原告自行向_______人力资源和社会保障局申请工伤认定,该局于_______年_______月_______日作出工伤认定决定,认定原告所受伤害为工伤。
三、原告损失计算
1.医疗费:原告因治疗工伤共花费人民币_______元,相关费用已由原告自行承担。
2.误工费:原告因工伤事故导致无法正常工作,按照我国相关法律规定,计算误工费为人民币_______元。
3.护理费:原告在治疗期间需要专人护理,护理费共计人民币_______元。
4.交通费、住宿费:原告因治疗需要,往返于住所与医院之间,产生交通费、住宿费共计人民币_______元。
5.住院伙食补助费:原告在住院期间,按照国家规定标准计算,住院伙食补助费共计人民币_______元。
6.残疾赔偿金:根据鉴定机构鉴定,原告因工伤事故导致_______级伤残,按照我国相关法律规定,计算残疾赔偿金为人民币_______元。
7.精神损害抚慰金:原告因工伤事故导致身心受到极大痛苦,请求法院判决被告支付精神损害抚慰金人民币_______元。
四、被告应承担的责任
1.被告未为原告提供安全的工作环境,未履行安全生产义务,导致原告发生工伤事故。
2.被告未及时为原告申请工伤认定,违反了国家关于工伤认定的相关规定。
3.被告在原告受伤后,未积极履行赔偿责任,导致原告合法权益受到侵害。
综上,根据《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》、《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律法规,原告为维护自身合法权益,特向贵院提起诉讼,请求贵院依法判决。
此致
敬礼!
原告:_______
_______年_______月_______日
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