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洁牙患者知情同意书

一、双方基本信息

患者信息

姓名：__________

性别：__________

年龄：__________

联系方式：__________

身份证号：__________

医疗机构信息

机构名称：__________

地址：__________

联系电话：__________

医生姓名：__________

医生执业证书编号：__________

二、活动目的背景

目的

洁牙，医学术语为“龈上洁治术”，是指用洁治器械去除牙龈上牙石、菌斑和色渍，并磨光牙面，以延迟菌斑和牙石再沉积。其主要目的在于预防和治疗口腔疾病，维护口腔健康。通过定期洁牙，可以有效去除牙齿表面和牙龈边缘的污垢、细菌和牙结石，减少口腔异味，改善牙齿外观，使牙齿更加洁白美观。同时，洁牙还能够预防和治疗牙龈炎、牙周炎等口腔疾病，避免牙齿松动、脱落等严重后果。

背景

在日常生活中，人们的口腔会不断产生牙菌斑。牙菌斑是一种细菌性生物膜，它会在牙齿表面逐渐堆积，并与唾液中的矿物质结合，形成牙结石。牙结石一旦形成，就很难通过刷牙等日常口腔清洁方法去除。随着时间的推移，牙结石会不断刺激牙龈，导致牙龈发炎、出血，进而引发牙周炎等更严重的口腔疾病。据统计，全球约有超过半数的成年人患有不同程度的牙周疾病，而洁牙是预防和治疗这些疾病的重要手段之一。

三、洁牙具体流程

术前准备

口腔检查：医生会使用口腔检查器械，对患者的口腔进行全面检查，包括牙齿的数量、形态、色泽，牙龈的健康状况，以及是否存在龋齿、牙周炎等口腔疾病。通过口腔检查，医生可以了解患者的口腔情况，制定个性化的洁牙方案。

沟通与告知：医生会向患者详细介绍洁牙的过程、可能出现的不适和风险，以及洁牙后的注意事项。同时，医生还会解答患者的疑问，确保患者对洁牙有充分的了解和认识。

签署知情同意书：在患者充分了解洁牙的相关信息后，医生会要求患者签署知情同意书，以确认患者已经了解并同意接受洁牙治疗。

口腔清洁：患者需要在洁牙前使用抗菌漱口水漱口，以减少口腔内的细菌数量，降低感染的风险。

洁牙操作

超声波洁治：医生会使用超声波洁牙机，通过高频振动将牙齿表面的牙结石、菌斑和色渍震碎并去除。在操作过程中，医生会根据患者的牙齿情况和耐受程度，调整超声波的功率和频率。超声波洁治是一种高效、安全的洁牙方法，能够快速去除大部分的牙结石和菌斑。

手工刮治：对于一些超声波洁治难以去除的细小牙结石和根面菌斑，医生会使用手工刮治器进行刮治。手工刮治需要医生具备较高的技术水平和经验，操作过程相对较为精细和缓慢。

喷砂：在去除牙结石和菌斑后，医生会使用喷砂技术对牙齿表面进行进一步清洁。喷砂是将特制的砂粉和水混合后，通过喷枪高速喷射到牙齿表面，能够有效去除牙齿表面的色素沉着，使牙齿更加洁白光滑。

磨光：最后，医生会使用磨光器对牙齿表面进行磨光处理，使牙齿表面更加光滑，减少菌斑和牙结石的再沉积。磨光处理可以提高洁牙的效果，延长洁牙的维持时间。

术后处理

口腔清洁：洁牙完成后，医生会再次为患者进行口腔清洁，去除口腔内的残留物质。

健康指导：医生会向患者提供口腔卫生指导，包括正确的刷牙方法、使用牙线和漱口水的方法，以及定期复诊的时间和重要性。同时，医生还会根据患者的口腔情况，给予相应的饮食建议和注意事项。

观察与随访：医生会观察患者洁牙后的反应，如是否有牙龈出血、疼痛等不适症状。对于出现不适症状的患者，医生会给予相应的处理和治疗。此外，医生还会定期对患者进行随访，了解患者的口腔健康状况，及时发现和处理可能出现的问题。

四、参与者风险及应对措施

常见风险

牙齿敏感：洁牙后，部分患者可能会出现牙齿敏感的症状，表现为对冷热酸甜等刺激敏感。这是由于洁牙去除了牙齿表面的牙结石和菌斑，使牙齿表面的牙本质暴露，导致牙齿敏感性增加。牙齿敏感通常在洁牙后数天至数周内自行缓解。

牙龈出血：在洁牙过程中，牙龈可能会受到一定的刺激，导致出血。这是正常现象，一般在洁牙后数小时内会自行停止。如果出血持续不止或出血量较大，可能是由于患者本身患有牙周炎等口腔疾病，或者洁牙操作不当引起的。

感染：如果洁牙器械消毒不彻底，或者患者在洁牙后不注意口腔卫生，可能会导致口腔感染。口腔感染的症状包括牙龈红肿、疼痛、发热等。

牙齿表面损伤：在洁牙过程中，如果医生操作不当，可能会导致牙齿表面出现划痕或损伤。牙齿表面损伤一般比较轻微，不会对牙齿的功能和美观造成明显影响。

应对措施

牙齿敏感：对于牙