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(完整word版)院外自行购买药品知情同意书

一、双方基本信息

（一）医方

1.医疗机构名称：[医疗机构全称]

2.地址：[详细地址]

3.联系电话：[电话号码]

4.负责人：[负责人姓名]

（二）患方

1.患者姓名：[患者姓名]

2.性别：[男/女]

3.年龄：[具体年龄]

4.住址：[详细住址]

5.联系电话：[电话号码]

6.家属姓名：[家属姓名]

7.与患者关系：[具体关系]

8.家属联系电话：[电话号码]

二、活动目的背景

（一）目的

在当前的医疗环境下，部分患者由于病情治疗的特殊需求，可能需要使用一些在院内无法提供的药品。为了保障患者能够获得更全面、有效的治疗，在严格遵循相关法律法规和医疗规范的前提下，允许患者在院外自行购买特定药品。本知情同意书旨在让患者及其家属充分了解院外自行购买药品的相关情况，包括流程、风险、受益等，以便其能够自主、理性地做出决策。

（二）背景

随着医学的不断发展，新的药品和治疗方案不断涌现。然而，由于医院药品采购目录的限制、药品供应的时效性等因素，部分药品无法及时在院内配备。但这些药品对于某些患者的病情治疗可能具有关键作用。为了满足患者的治疗需求，在确保医疗安全的基础上，允许患者在院外合法渠道自行购买所需药品。

三、具体流程

（一）医生评估与建议

1.患者就诊后，主管医生会根据患者的病情、诊断结果和治疗需要，综合评估是否有必要使用院外药品。

2.如果医生认为患者需要使用院外药品，会详细向患者或其家属说明使用该药品的必要性、预期疗效、可能的不良反应等信息。

3.医生会出具书面的用药建议，包括药品名称、剂型、规格、用法用量、使用疗程等内容，并签字确认。

（二）患者及家属了解与沟通

1.患者或其家属在收到医生的用药建议后，有权利向医生进一步询问关于院外购药的相关问题，如药品的获取渠道、价格、质量保障等。

2.医生应耐心解答患者及家属的疑问，确保其对院外购药的情况有充分的了解。

（三）签署知情同意书

1.在患者及家属充分了解院外购药的相关信息后，如果决定自行购买院外药品，需签署本知情同意书。

2.签署知情同意书时，患者或其家属应仔细阅读各项条款，如有疑问可随时向医生咨询。

（四）院外购药

1.患者或其家属需凭借医生出具的用药建议，在合法、正规的药品销售渠道购买药品。建议优先选择具有药品经营许可证的药店、医疗机构药房或通过合法的网络购药平台。

2.在购药过程中，应要求销售方提供正规的发票和药品质量合格证明文件。

3.购买药品时，要仔细核对药品的名称、剂型、规格、数量、有效期等信息，确保与医生的用药建议一致。

（五）药品回院使用

1.患者购药后，需将所购药品带回医院，交由主管医生进行查验。

2.医生会检查药品的包装、外观、有效期等是否符合要求，核对药品的信息与用药建议是否一致。

3.如果药品符合要求，医生会指导患者正确使用药品，并告知用药过程中的注意事项。

（六）用药监测与随访

1.在患者使用院外药品期间，医生会密切关注患者的病情变化和用药反应。

2.患者应按照医生的要求定期复诊，向医生反馈用药后的情况。

3.医生会根据患者的反馈及时调整治疗方案，确保治疗的安全性和有效性。

四、参与者风险及应对措施

（一）药品质量风险

1.风险描述：院外药品市场良莠不齐，患者自行购买药品可能会遇到假药、劣药的情况，从而影响治疗效果，甚至对患者的健康造成严重危害。

2.应对措施

医生会向患者及家属强调选择正规购药渠道的重要性，并提供一些合法、可靠的购药建议。

患者购药后，医生会对药品进行严格查验，如发现药品存在质量问题，会及时指导患者采取退换货等措施，并根据患者的病情调整治疗方案。

（二）用药安全风险

1.风险描述：患者可能由于对药品的用法用量、注意事项等了解不足，导致用药不当，增加不良反应的发生风险。此外，不同药品之间可能存在相互作用，患者自行购买药品时可能无法准确评估这种风险。

2.应对措施

医生在出具用药建议时，会详细告知患者药品的用法用量、用药时间、注意事项等信息，并提供书面说明。

患者购药后，医生会再次向患者及家属强调用药安全的重要性，指导其正确使用药品。

在患者用药过程中，医生会密切监测患者的用药反应，如出现不良反应，会及时采取相应的治疗措施。

（三）法律风险

1.风险描述：如果患者购买的药品来源不合法或不符合相关法律法规的要求，可能会面临法律风险。此外，在药品使用过程中，如果出现医疗纠纷，患者自行购买药品的情况可能会增加责任认定的复杂性。

2.应对措施

医生会向患者及家属说明购买合法药品的重要性，并告知相关的法律法规。

医院会保留患者的用