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普通外科临床病例标准范文

好的，以下为一份普通外科临床病例的标准范文，旨在为临床工作者提供规范、实用的病例书写参考。

一、病例摘要

患者，[性别]，[年龄]岁，因“[主诉，简明扼要描述主要症状、部位、持续时间]”于[入院日期，如：XXXX年XX月XX日]入院。患者入院前[时间]出现[主要症状]，伴有[次要症状或伴随症状]，无[相关阴性症状]。曾于[外院/本院门诊]就诊，行[检查名称]示[主要检查结果]，予[治疗措施，如未治疗则写“未予特殊处理”]，症状[缓解/未缓解/加重]。为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“[门诊初步诊断]”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠[可/差/尚可]，大小便[如常/异常描述]，体重[无明显变化/减轻/增加]约[XX公斤，此处因要求避免四位以上数字，故用XX代替，实际书写时写具体数值]。

二、病史采集

（一）主诉

[同病例摘要中的主诉，确保一致，例如：右上腹疼痛伴发热XX天。]

（二）现病史

详细记录疾病的发生、发展、演变过程。包括：

1.起病情况：[如：XX天前无明显诱因/或在XX诱因（如进食油腻食物后、劳累后等）下出现……]

2.主要症状特点：

*部位：[具体描述，如：右上腹，可牵涉至右肩背部]

*性质：[如：持续性胀痛、阵发性绞痛、隐痛、钝痛等]

*程度：[如：轻度、中度、重度，是否影响睡眠、进食等]

*发生时间与规律：[如：晨起出现，进食后加重，夜间缓解等]

*加剧与缓解因素：[如：休息后稍缓解，按压后加重，应用XX药物后缓解等]

3.伴随症状：[如：发热（体温最高达XX℃）、寒战、恶心、呕吐（呕吐物性质、量）、黄疸（皮肤巩膜黄染）、腹泻、便秘、停止排气排便、血尿等。详细描述各伴随症状出现的时间、特点及其与主要症状的关系。]

4.诊治经过：[按时间顺序记录在外院及本院门诊的就诊情况，包括所做的重要检查（如血常规、生化、影像学检查等结果摘要）、诊断、所用药物（名称、剂量、用法、疗程）及治疗反应。]

5.一般情况：[同病例摘要中的一般情况，可稍作补充。]

（三）既往史

1.平素健康状况：[良好/一般/较差]。

2.既往疾病史：[如：高血压病史XX年，最高血压XX/XXmmHg，规律服用XX药物，血压控制尚可；糖尿病病史XX年，血糖控制情况等。如有手术史，需详细记录手术名称、时间、原因、术式（尽可能详细）、术后恢复情况。如有外伤史、输血史，需记录。]

3.预防接种史：[按规定预防接种。]

4.过敏史：[否认药物及食物过敏史/或对XX药物（如青霉素）过敏。]

（四）个人史

1.出生地及长期居住地：[XX省XX市/县]。

2.生活习惯：[吸烟XX年，XX支/日，戒烟XX年/未戒；饮酒XX年，XX两/日（白酒/啤酒等），戒酒XX年/未戒。有无特殊饮食偏好。]

3.职业及工作环境：[简要描述，有无粉尘、毒物接触史。]

4.婚姻及生育史：[如：已婚，育有X子X女，配偶及子女体健。]（女性患者需记录月经史：初潮年龄，周期，经期，末次月经时间，有无痛经、闭经史。）

（五）家族史

父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与患者类似疾病史，有无遗传病史、传染病史（如肝炎、结核等）。[如：父亲患有“冠心病”，母亲体健。否认家族性遗传病史。]

三、体格检查

（一）一般情况

体温（T）：[XX℃]，脉搏（P）：[XX次/分]，呼吸（R）：[XX次/分]，血压（BP）：[XX/XXmmHg]。身高[XXcm]，体重[XXkg]，体重指数（BMI）[XXkg/m2]。发育正常，营养[良好/中等/差]，神志清楚，精神[可/萎靡/烦躁]，自主体位，查体合作。

（二）皮肤黏膜

色泽正常，无黄染、皮疹、出血点、瘀斑。弹性可。巩膜[无黄染/轻度黄染/明显黄染]。浅表淋巴结未触及肿大。

（三）头部及其器官

颅骨无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

（四）颈部

对称，柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

（五）胸部

1.胸廓：对称，无畸形，肋间隙正常。

2.肺脏：呼吸动度对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

3.心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界不大。心率[XX次/分]，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（六）腹部（外科重点）

1.视诊：腹平坦/腹部膨隆（对称性/不对称性，部位），未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术瘢痕/有XX手术瘢痕（描述位置、长度、愈合情况）。

2.触诊：腹软/腹肌紧张（部位、程度），[如：右上腹压痛明显，伴反跳痛及肌紧张]，未触及/可触及包块（部位、大小、形态、质地、活动度、边界、