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随班就读学生个别化教育计划

（年月——年月）

一、学生基本资料

儿童

姓名

性别

出生

日期

年月日

身份证号码

主要限制障碍

评定时间及机构

家庭住址

邮政编码

父亲姓名

职业

联系电话

母亲姓名

职业

联系电话

主要监护人

职业

联系电话

就读学校年级班级

班主任

家庭状况

父母婚姻状况

□良好□离婚□分居

家庭经济状况

□富裕□小康□普通□清寒

居住条件

□与父母住一屋□有独立寝室□有起居室□有独立客厅□有阳台

□有独立餐厅□有学习空间□有自己的活动空间

家庭结构

□祖父□祖母□父亲□母亲□哥哥□姐姐□弟弟□妹妹

主要照顾者

□祖父□祖母□父亲□母亲□其它

生活作息

放学后到睡觉前，时间的安排是：

□做功课小时□帮忙家务小时□休闲小时□其他（）小时

假日的时间安排是：

□做功课小时□帮忙家务小时□休闲小时□其他（）小时

家庭对个案的支持

经济、医疗、辅具、课业指导…等，依实际提供状况选填：

□经济说明：

□医疗说明：

□辅具说明：

□课业指导说明：

□其他：说明：

家庭综合需求

个人的需求、家庭的需求…等，依有实际需求选填：

□家庭咨询说明：

□辅导说明：

□亲职教育说明：

□其它说明：

生长发育和医疗史

个人重大疾病或意外

□无□有：

伴随症状

□无□癫痫□心脏病□气喘□过动□精神疾患□其他：

医疗状况

定期看诊：□无□有，病因：主要医院：

医疗证明：□无□有（附件）

长期用药

□无□有，药名：，服药次数：次／日，每日剂量：

过敏

□无□食物：□药物：□其他：

医嘱

□无□有：

教育史

(在哪里上学？学习情况如何？)

学生能力现状/分析

(一)测验与评量

（请采多元评量，依学生个别状况采取标准化评量、观察、访谈、或其他相关记录等方式。）

工具名称

日期

评量者

测验与评量结果摘要/分析解释

备注

(二)能力现况描述（请综合最近的相关多元评量及测验与评量工具等资料，勾选个案目前发展及能力现况情形。)

目

前

能

力

及

水

平

生活自理

□经常忘记带上课需要的文具或书本、或忘记交作业

□经常遗失个人物品

□需要协助上、下学

□我照顾能力弱，需要加强生活自理训练

□自理太差需要长期协助或训练(如处理大小便或饮食训练等)

感官功能

□视觉功能与同龄人相当或良好

□听觉功能与同龄人相当或良好

□触觉功能与同龄人相当或良好

□嗅觉功能与同龄人相当或良好

□平衡觉功能与同龄人相当或良好

注意状态

□不能静坐，不会等候

□对感兴趣学习内容有短暂注意

□上课时大部分时间能注意听讲

□能够专注地学完一节课

表达能力

□发音口齿不清，表达能力较差

□一定表达能力但欠完整

□能够表达完成的意思。

□表达能力较强，