精准肿瘤学：结直肠癌 PD-1 课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

精准肿瘤学：结直肠癌PD-1课件

01前言

前言站在肿瘤内科的护士站里，望着走廊尽头治疗室的灯光，我总会想起三年前第一次接触PD-1抑制剂治疗结直肠癌患者的场景。那时，科里刚开展免疫治疗新项目，主任带着我们学习精准肿瘤学的前沿知识：“传统化疗和靶向治疗对部分结直肠癌患者效果有限，但随着分子分型的深入，MSI-H/dMMR型患者对PD-1抑制剂的响应率能达到40%-50%。”这句话像一颗种子，在我心里发了芽——原来，精准医学真的能为晚期患者打开新的生命窗口。

结直肠癌是全球发病率第三、死亡率第二的恶性肿瘤，我国每年新发约55万例。过去十年，从FOLFOX方案到抗EGFR、抗VEGF靶向药，治疗手段不断迭代，但仍有30%的晚期患者在一线治疗后进展，5年生存率不足15%。直到PD-1/PD-L1抑制剂的出现，

前言尤其是2017年FDA基于MSI-H/dMMR生物标志物加速批准帕博利珠单抗用于不可切除或转移性实体瘤，结直肠癌的治疗格局被彻底改写。作为临床护理工作者，我们不仅要掌握药物特性，更要关注免疫治疗带来的独特挑战——从疗效预测到不良反应管理，从患者心理支持到长期随访，每个环节都需要“精准护理”。

02病例介绍

病例介绍2021年8月，我接手了一位让我至今难忘的患者——58岁的李叔。他是乡镇小学的数学老师，平时总爱穿蓝布衫，说话带着浓重的方言：“护士闺女，我这肚子疼了半年，以为是老胃病，谁知道查出来肠子长了东西。”

李叔的诊疗经过像一本教科书：主诉“间断性右下腹痛伴排便习惯改变6月，加重1周”；外院肠镜提示升结肠溃疡型肿物，病理活检为中分化腺癌；胸腹盆腔增强CT显示肝右叶2枚转移灶（最大径2.3cm），腹膜后淋巴结肿大；基因检测提示MSI-H（微卫星高度不稳定）、dMMR（错配修复基因缺陷），PD-L1CPS评分18（阳性）。分期为cT4aN2bM1a（ⅣB期），RAS/RAF野生型。

病例介绍多学科会诊（MDT）讨论后，团队认为李叔虽为晚期，但MSI-H/dMMR状态提示对免疫治疗敏感，且无免疫治疗禁忌（无自身免疫病、未使用免疫抑制剂）。于是制定了“帕博利珠单抗200mgQ3W联合卡培他滨节拍化疗”的方案，目标是缩小原发灶及转移灶，为后续转化手术创造机会。

第一次给李叔做治疗前宣教时，他攥着基因检测报告问：“这MSI-H到底是好是坏？他们说免疫治疗能‘激活’我的免疫系统，可我这把老骨头，免疫力还能打吗？”我指着报告上的“PD-L1阳性”解释：“您的肿瘤细胞表面有‘刹车’蛋白（PD-L1），会让免疫细胞‘睡着’。PD-1抑制剂就是拆刹车的，让您自己的T细胞重新认得出癌细胞，发动攻击。”他似懂非懂地点头，老伴在旁边抹眼泪：“只要有希望，我们都配合。”

03护理评估

护理评估面对李叔这样的患者，护理评估必须“精准”——既要抓住免疫治疗的特殊性，又要覆盖肿瘤患者的共性问题。我拿着评估表，坐在他病床前，一边记录一边观察：

生理评估肿瘤相关指标：CEA（癌胚抗原）128ng/ml（正常＜5），CA19-989U/ml（正常＜37）；KPS评分70分（能自由活动，但需偶尔帮助）；疼痛VAS评分4分（右下腹胀痛，夜间加重）。

治疗相关状态：既往未行化疗（因发现时已转移，直接行基因检测），无手术史；肝肾功能正常（ALT28U/L，Cr78μmol/L），血常规：WBC6.2×10?/L，中性粒细胞4.1×10?/L，血红蛋白112g/L（轻度贫血）。

症状管理：近1月体重下降5kg（基线68kg，现63kg），主诉“吃不下油腻，一吃就腹胀”；大便2-3次/日，不成形，无黏液脓血。

心理社会评估李叔是家里的“顶梁柱”，儿子在外地工作，老伴身体不好，平时他既要上课又要照顾家里。得知病情后，他反复说“拖累家人了”，夜间睡眠差（每日4-5小时），常盯着天花板发呆。老伴虽表面坚强，但我查房时看到她在楼梯间偷偷哭，说：“他要是倒下了，这个家就散了。”经济方面，帕博利珠单抗虽已进医保，但自费部分仍占40%，加上后续检查，每月支出约8000元，对普通家庭是不小的负担。

免疫治疗风险评估MSI-H/dMMR患者虽对PD-1敏感，但irAEs（免疫相关不良反应）风险也更高。我重点评估了：①基线免疫状态：无哮喘、银屑病等自身免疫病史；②用药史：无长期激素或免疫抑制剂使用；③器官功能：肺CT未见间质性改变，胃镜提示慢性浅表性胃炎（无活动期溃疡），肠镜原发灶未完全梗阻。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我和主管医生、营养师、心理治疗师一起讨论，列出了5项核心护理诊断：01营养失调：低于机体需要量：与肿瘤消