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流感疫苗接种意愿调查问卷

一、个人基本信息

（请根据实际情况选择或填写，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□18-25岁□26-35岁□36-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您的常住地：

□城镇（县级及以上城区）□乡村（乡镇及以下）

4.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

5.您的职业类型：

□学生（含在校大、中、小学生）□企事业单位职员□个体经营者/自由职业者□医疗/教育/公共服务等特殊行业从业者□退休人员□无业/待业□其他（请注明：__________）

6.您的家庭月均收入（以家庭总人口计算）：

□5000元以下□5001-10000元□10001-20000元□20001-30000元□30000元以上

7.您的家庭结构（共同居住成员）：

□独居□夫妻二人□夫妻+1名子女□夫妻+2名及以上子女□与父母同住（含隔代抚养）□其他（请注明：__________）

8.您或共同居住的家庭成员中是否有以下特殊人群（可多选）：

□0-5岁婴幼儿□60岁以上老年人□孕妇□慢性基础病患者（如高血压、糖尿病、哮喘等）□免疫功能低下者（如肿瘤放化疗患者、长期服用激素者）□无

二、流感疫苗接种经历

（本部分仅针对过去1年的接种行为，“过去1年”指2023年10月至2024年9月）

9.过去1年您是否接种过流感疫苗？

□是□否（跳转至第13题）

10.过去1年您接种流感疫苗的次数：

□1次□2次及以上（请说明原因：__________）

11.您最近一次接种流感疫苗的时间：

□2023年10-12月（流感季初期）□2024年1-3月（流感季中期）□2024年4-9月（非流感季）

12.您选择的接种机构是（可多选）：

□社区卫生服务中心□乡镇卫生院□二级及以上医院□私立诊所/接种机构□学校/企业组织的集体接种□其他（请注明：__________）

13.（仅未接种者回答）过去1年未接种流感疫苗的主要原因是（可多选，限选3项）：

□认为自己/家人不易感染流感□担心疫苗副作用（如发热、局部红肿等）□不了解流感疫苗的必要性□接种费用过高□接种点距离远/交通不便□没有时间预约或排队□从未听说过流感疫苗□医生未推荐□其他（请注明：__________）

三、流感与流感疫苗认知

（请根据您的实际认知程度选择，“流感”指由流感病毒引起的急性呼吸道传染病）

14.您认为流感与普通感冒的主要区别是（可多选）：

□流感发热更严重（体温≥38℃）□流感全身症状更明显（如肌肉酸痛、乏力）□流感传染性更强□流感可能引发肺炎等并发症□不清楚

15.您认为流感的高发季节是：

□冬春季（11月-次年3月）□夏秋季（7-9月）□全年无明显季节特征□不清楚

16.您认为以下哪些人群感染流感后更容易发展为重症（可多选）：

□0-5岁儿童□60岁以上老人□孕妇□慢性基础病患者□健康成年人□不清楚

17.您是否知道流感疫苗需要每年接种？

□是（知道原因：__________）□否□不清楚

18.您对流感疫苗有效性的认知是：

□能完全预防流感□可降低感染风险或减轻症状□效果不确定□无效□不清楚

19.您对流感疫苗安全性的认知是（可多选）：

□非常安全，无明显副作用□可能有轻微副作用（如局部疼痛、低热）□可能有严重副作用（如过敏、神经系统损伤）□不清楚

20.您是否了解流感疫苗的适用年龄范围？

□是（请说明：__________）□否□不清楚

21.您是否知道我国部分地区为特定人群（如儿童、老人）提供免费或补贴的流感疫苗接种？

□是□否□不清楚

四、流感疫苗接种影响因素

（请根据您的实际情况，对以下因素影响您接种决策的程度进行评价，1-5分表示“完全无影响”到“影响非常大”）

22.个人健康意识（如重视预防疾病）：

□1□2□3□4□5

23.家人/朋友的接种建议：

□1□2□3□4□5

24.医生/专业人士的推荐：

□1□2□3□4□5