高危妊娠管理指南.docxVIP

高危妊娠管理指南

高危妊娠是指妊娠期因孕妇、胎儿或胎盘因素可能导致难产或危及母儿健康的妊娠状态，涉及妊娠期合并症（如高血压、糖尿病、心脏病）、并发症（如子痫前期、胎儿生长受限）及不良孕产史（如反复流产、死胎、瘢痕子宫）等多维度风险。科学的全程管理需贯穿孕前-孕期-产时-产后各阶段，通过系统化风险评估、动态监测、多学科协作及个体化干预，最大程度降低母儿不良结局风险。以下从核心管理环节展开具体规范：

一、风险评估体系构建

（一）孕前及早孕期初筛

1.基础信息采集：首次产检（孕6-13+6周）需完整收集病史，包括年龄（＜18岁或≥35岁）、身高体重（BMI≥28或＜18.5）、月经婚育史（早产、死胎、≥2次流产史、剖宫产史）、家族史（遗传性疾病、子痫前期家族史）、内外科合并症（高血压、糖尿病、甲状腺疾病、慢性肾病、自身免疫性疾病）、不良生活习惯（吸烟、酗酒、吸毒）及环境暴露史（射线、化学毒物接触）。

2.实验室与影像学初筛：必查项目包括血常规（贫血筛查）、尿常规（尿蛋白/白细胞提示感染或肾损伤）、肝肾功能（ALT/AST＞正常上限2倍提示肝病风险）、空腹血糖（≥5.1mmol/L需OGTT）、甲状腺功能（TSH＞4.0mIU/L提示甲减风险）、血型（Rh阴性需监测抗体）、传染病筛查（HIV、梅毒、乙肝）；超声检查重点评估子宫形态（纵隔子宫、瘢痕子宫下段厚度＜3mm）、胚胎位置（瘢痕妊娠、宫角妊娠）及胎心搏动（孕7周无胎心提示胚胎停育风险）。

（二）孕期动态风险评估

1.孕中期（14-27+6周）重点：①胎儿结构筛查（孕20-24周系统超声）：关注严重畸形（无脑儿、严重先天性心脏病）、胎盘异常（前置胎盘、胎盘植入）；②唐氏筛查/无创DNA（NIPT）：高风险者需羊水穿刺确诊；③妊娠期高血压疾病预测：孕12-24周子宫动脉多普勒超声（PI≥95th百分位或双侧切迹）联合平均动脉压（MAP≥85mmHg）、血液学指标（可溶性fms样酪氨酸激酶1/胎盘生长因子比值＞85）可预测子痫前期；④妊娠期糖尿病（GDM）筛查：孕24-28周OGTT（空腹≥5.1，1h≥10.0，2h≥8.5mmol/L任一异常诊断GDM）。

2.孕晚期（28周及以后）重点：①胎儿安危评估：胎动计数（＜10次/2h需警惕缺氧）、胎心监护（NST无反应型需进一步B超生物物理评分）、脐动脉血流（S/D＞3提示胎儿窘迫）；②母体器官功能监测：高血压孕妇需每周测24小时尿蛋白（≥0.3g提示子痫前期进展）、血肌酐（＞97μmol/L提示肾功能损伤）；糖尿病孕妇需每日4次血糖监测（空腹≤5.3，餐后2h≤6.7mmol/L）；③分娩条件评估：瘢痕子宫需超声测量子宫下段肌层厚度（＜2.0mm为薄型瘢痕，需提前住院）；胎位异常（臀位、横位）需评估外倒转术指征（孕36-37周，无剖宫产指征）。

（三）高危分级管理

根据风险程度分为三级：①一级高危（低风险）：单一轻度风险因素（如BMI28-30、年龄35-39岁、首次剖宫产史无其他合并症），管理频率为每4周产检1次，重点监测血压、血糖及胎儿生长；②二级高危（中风险）：存在2个及以上轻度因素或单一中度因素（如GDM饮食控制血糖达标、慢性高血压未用药血压＜150/100mmHg、瘢痕子宫下段厚度2.0-3.0mm），管理频率为每2周产检1次，增加胎儿超声（每4周测宫高腹围、胎儿腹围）及母体指标（高血压者每2周查尿蛋白，糖尿病者每周查糖化血红蛋白）；③三级高危（高风险）：重度合并症（如子痫前期、胰岛素依赖型糖尿病、慢性肾病3期、风湿免疫病活动期）或胎儿严重异常（胎儿生长受限＜3rd百分位、严重胎儿畸形），需收入高危妊娠门诊或产科病房，管理频率为每周1-2次产检，必要时每日监测（如子痫前期孕妇需每日测血压、24小时尿蛋白，胎儿窘迫者每日胎心监护）。

二、多学科协作管理流程

（一）核心协作团队组成

由产科医师主导，联合新生儿科、内科（心血管、内分泌、肾内科）、麻醉科、遗传咨询科及心理科医师组成MDT团队，针对复杂病例（如妊娠合并心脏病、自身免疫性疾病、胎儿染色体异常）每周进行病例讨论，制定个体化管理方案。

（二）各学科协作要点

1.内科合并症管理：①心血管疾病：心功能Ⅲ-Ⅳ级（如扩张型心肌病、严重瓣膜病）需心内科评估妊娠耐受性，孕期监测NT-proBNP（＞125pg/mL提示心衰风险），限制活动量（每日活动＜30分钟），分娩方式首选剖宫产（减少心脏负荷）；②内分泌疾病：甲状腺功能亢进（Graves病）需内分泌科调整丙硫氧嘧啶剂量（维持FT4在正常上限1/3），避免过量导致胎儿甲减；1型糖尿病需胰岛素泵强化治疗（目标空腹血糖3.3-5.3mmol/L，餐后2h＜6.7mmol/L）；③慢性肾病：血肌酐＞133μmol/L