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糖皮质激素治疗知情同意书

一、双方基本信息

（一）医方

1.医疗机构名称：[医疗机构全称]

2.地址：[详细地址]

3.联系电话：[电话号码]

4.负责医生姓名：[医生姓名]

5.医生职称：[职称，如主任医师、副主任医师等]

6.医生执业证书编号：[编号]

（二）患方

1.患者姓名：[患者姓名]

2.性别：[男/女]

3.年龄：[X岁]

4.身份证号：[身份证号码]

5.联系地址：[详细地址]

6.联系电话：[电话号码]

7.与患者关系（若签字人非患者本人）：[如配偶、父母、子女等]

二、活动目的背景及具体流程

（一）目的背景

糖皮质激素是一类具有强大抗炎、免疫抑制、抗休克等多种生理和药理作用的激素。在临床上，糖皮质激素被广泛应用于多种疾病的治疗。针对您目前所患的[具体疾病名称]，糖皮质激素治疗可能有助于缓解炎症反应、减轻症状、控制病情进展，提高您的生活质量和改善预后。

例如，在一些自身免疫性疾病中，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等，机体的免疫系统错误地攻击自身组织，导致炎症和损伤。糖皮质激素可以抑制免疫系统的过度激活，减少炎症介质的释放，从而减轻关节疼痛、肿胀，改善皮肤病变等症状。在某些过敏性疾病，如严重的过敏性哮喘、药物过敏反应等，糖皮质激素能够迅速缓解过敏症状，如喘息、呼吸困难、皮疹等，挽救生命。

（二）具体流程

1.治疗前评估

在开始糖皮质激素治疗前，医生会对您进行全面的评估，包括详细询问病史，了解您既往的疾病史、过敏史、家族病史等；进行全面的体格检查，包括测量生命体征（体温、血压、心率、呼吸等）、检查各个系统的功能状态。

还会安排一系列的实验室检查，如血常规、血生化（包括肝肾功能、血糖、血脂等）、凝血功能、免疫指标等，以及影像学检查，如X光、CT、MRI等，以明确您的病情严重程度、评估身体的基础状况，排除糖皮质激素治疗的禁忌证。

2.治疗方案制定

根据您的具体病情、身体状况和检查结果，医生会为您制定个性化的糖皮质激素治疗方案。治疗方案包括糖皮质激素的种类、剂量、给药途径和疗程。

常见的糖皮质激素种类有泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、地塞米松等。不同的糖皮质激素具有不同的药代动力学和药效学特点，医生会根据您的情况进行选择。

剂量方面，会根据病情的严重程度进行调整。一般来说，对于病情较轻的患者，可能采用较低的剂量；而对于病情严重、急性发作的患者，可能需要较大剂量的冲击治疗。给药途径包括口服、静脉注射、肌肉注射、局部外用等，医生会根据治疗的需要和药物的特点选择合适的给药途径。

疗程则根据疾病的类型和治疗反应而定。有些疾病可能只需要短期使用糖皮质激素，如急性过敏性疾病，疗程可能为几天到几周；而对于一些慢性疾病，如自身免疫性疾病，可能需要长期维持治疗，疗程可能长达数月甚至数年。

3.治疗过程中的监测

在糖皮质激素治疗过程中，您需要定期到医院进行复诊。复诊的时间间隔会根据治疗方案和您的病情而定，一般在治疗初期可能需要每周或每两周复诊一次，病情稳定后可以适当延长复诊间隔时间。

复诊时，医生会再次询问您的症状变化，进行体格检查，并根据需要进行相关的实验室检查和影像学检查，以评估治疗效果和监测可能出现的不良反应。例如，定期监测血糖、血压、血常规等指标，观察是否出现血糖升高、血压波动、白细胞异常等情况。

4.治疗调整

根据复诊的结果和您的病情变化，医生会及时调整治疗方案。如果治疗效果良好，症状得到明显改善，且没有出现严重的不良反应，医生可能会逐渐减少糖皮质激素的剂量，以降低长期使用带来的副作用。

如果治疗效果不佳，病情没有得到有效控制，或者出现了新的症状或不良反应，医生可能会调整糖皮质激素的剂量、种类或给药途径，或者联合使用其他药物进行治疗。

5.停药

当病情得到有效控制，达到停药标准时，医生会指导您逐渐减少糖皮质激素的剂量，直至停药。突然停药可能会导致病情反跳或出现肾上腺皮质功能不全等严重后果，因此必须遵循医生的指导，缓慢减药。减药的速度和方式会根据您的具体情况而定，一般来说，每次减药的幅度不宜过大，减药过程可能需要数周甚至数月。

三、参与者风险（附应对措施）与客观受益

（一）参与者风险及应对措施

1.感染风险

风险描述：糖皮质激素会抑制免疫系统的功能，使机体的抵抗力下降，增加感染的机会。您可能更容易受到细菌、病毒、真菌等病原体的侵袭，感染的部位可能包括呼吸道、泌尿系统、皮肤等，严重的感染可能会危及生命。

应对措施：在治疗期间，医生会密切关注您是否出现感染的症状，如发热、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、尿痛、皮肤红肿热痛等。如果怀疑有感染，会及时进行相关的检