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器官捐赠同意书范本

一、捐赠人基本信息

本人姓名：________（与身份证一致），性别：________，民族：________，出生日期：________年________月________日，身份证号：________（18位完整号码），现住址：________省________市________区（县）________路________号________栋________单元________室，联系电话：________（仅用于紧急联络，不作为推广用途）。

紧急联络人信息：姓名________，与本人关系________，联系电话________，身份证号________，现住址________省________市________区（县）________路________号。

二、捐赠意愿的明确声明

本人基于完全自主的意愿，在充分了解器官、组织及遗体捐赠的意义、流程、法律后果及可能涉及的医学伦理规范后，自愿作出如下捐赠决定：

1.本人确认，本同意书的签署系本人真实意思表示，未受任何形式的欺诈、胁迫、诱导或重大误解影响。本人已通过合法渠道（包括但不限于医疗机构宣传资料、公益组织讲解、法律条文阅读等）全面了解器官捐赠的科学原理、社会价值、操作程序及可能存在的风险（包括但不限于捐赠后遗体完整性影响、家属情感接受度等），并已就相关疑问向专业人士（如医师、律师）咨询，所有疑问均已得到合理解答。

2.本人确认，捐赠意愿的作出不附加任何不合理条件（包括但不限于经济补偿要求、指定受赠对象等），仅以帮助他人延续生命、促进医学研究及提高公众健康水平为目的。若因特殊情况需附加条件（如限定捐赠器官用于特定疾病治疗），本人将另行以书面形式明确说明，并确保该条件不违反法律及公序良俗。

3.本人确认，本同意书的效力独立于本人其他民事行为，不因本人年龄、健康状况、婚姻状况、财产状况等因素的变化而自动失效。若本人因疾病、意外等原因导致暂时或永久丧失民事行为能力（如昏迷、植物状态），本同意书仍为有效，除非本人在具备完全民事行为能力时以书面形式明确撤回或修改。

三、捐赠标的范围

本人自愿捐赠的具体内容如下（请在选择项前划“√”，未选择项视为不捐赠）：

□器官：包括但不限于心脏、肺脏、肝脏、肾脏、胰腺等具有功能的器官；

□组织：包括但不限于角膜、皮肤、骨骼、血管、肌腱、脑膜等可用于移植或研究的组织；

□细胞：包括但不限于造血干细胞、间充质干细胞等具有再生或治疗价值的细胞；

□遗体：完整遗体（用于医学教学、科研）或部分遗体（仅用于特定医学研究项目）；

□其他：________（需具体说明，如“仅捐赠双侧肾脏”“仅捐赠角膜用于儿童患者”等）。

特别说明：

-若捐赠器官或组织存在功能异常（如感染、肿瘤等），本人同意由具备资质的医疗机构根据医学标准判断是否适合移植，若不适合移植，可用于医学研究；

-若捐赠标的为遗体，本人同意医疗机构在使用过程中采取必要措施保护遗体尊严（如覆盖遮布、规范操作流程等），使用完毕后按相关规定处理（如火化后交家属或集中安葬）；

-本人明确拒绝捐赠的范围（如有）：________（如“拒绝捐赠心脏”“拒绝用于商业性质研究”等）。

四、捐赠生效条件及特殊情形处理

1.本同意书自本人签署之日起生效，直至本人以书面形式明确撤回或修改。撤回或修改需由本人亲自签署《器官捐赠意愿变更/撤回声明》，并送达原登记机构（如红十字会器官捐赠登记系统）及备案医疗机构。

2.捐赠行为的实际实施需满足以下条件：

（1）本人经医疗机构判定为脑死亡或心脏死亡（以最新版《脑死亡判定标准》及《心脏死亡后器官获取操作规范》为准）；

（2）本人死亡后，医疗机构需在48小时内联系紧急联络人，确认本人身份及捐赠意愿真实性（如紧急联络人对捐赠意愿有异议，需提供本人撤回或修改意愿的书面证明，否则仍按本同意书执行）；

（3）经伦理委员会审查，确认捐赠行为符合医学伦理及法律规定（包括但不限于非商业化、自愿性、知情同意等原则）。

3.特殊情形处理：

（1）若本人在签署本同意书后，因疾病治疗需要接受可能影响器官功能的医疗措施（如化疗、放疗），本人承诺及时告知登记机构及备案医疗机构，由专业团队评估器官可用性；

（2）若本人死亡后，家属对捐赠意愿提出异议（如主张未告知家属、怀疑非自愿等），医疗机构需暂停器官获取，并启动调查程序：调取本人签署同意书时的视频记录（如有）、询问见证人、核查登记系统记录等，若确认意愿真实有效，继续执行捐赠；若无法确认，终止捐赠；

（3）若捐赠器官因技术原因无法及时获取（如运输延误）或受赠者匹配失败，本