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康复医学临床诊疗规范、操作规程

康复医学临床诊疗需遵循循证医学原则，以功能障碍为核心，通过多学科协作实现患者生理、心理及社会功能的全面恢复。本规范涵盖康复评定、常见疾病诊疗流程、康复治疗技术操作、并发症预防与处理及质量控制等核心内容，适用于综合医院康复医学科、康复专科医院及基层医疗机构康复单元的临床实践。

一、康复评定规范

康复评定是制定个体化治疗方案的基础，需贯穿治疗全程，包括初始评定（入院48小时内）、中期评定（每2周1次或病情变化时）、末期评定（出院前3天）三个阶段。

1.功能障碍评估

（1）运动功能：采用Brunnstrom分期（脑卒中）、ASIA分级（脊髓损伤）、徒手肌力检查（MMT，0-5级）评估肌力；关节活动度（ROM）测量使用通用量角器，记录主动与被动活动度差值；平衡功能采用Berg平衡量表（0-56分，40分提示跌倒风险）、Tinetti平衡与步态量表（0-28分，19分高度风险）。

（2）日常生活活动能力（ADL）：改良Barthel指数（MBI，0-100分，≤60分需辅助）评估进食、穿衣、转移等10项基本ADL；功能独立性评定（FIM，18-126分）涵盖6大领域，反映患者独立程度。

（3）疼痛评估：视觉模拟评分（VAS，0-10分）用于量化疼痛强度；McGill疼痛问卷（MPQ）评估疼痛性质（锐痛、钝痛、烧灼痛）及对生活的影响。

（4）认知与心理：简易精神状态检查（MMSE，0-30分，24分提示认知障碍）评估定向力、记忆力；汉密尔顿抑郁量表（HAMD，0-54分，24分重度抑郁）筛查心理问题。

2.专科评估

（1）脑卒中：NIHSS量表（0-42分，评分越高神经功能缺损越重）评估神经功能；改良Ashworth量表（0-4级）评定痉挛程度。

（2）脊髓损伤：神经平面确定（感觉平面为两侧关键点正常感觉的最低脊髓节段，运动平面为两侧关键肌肌力≥3级的最低节段）；膀胱功能评估（残余尿量测定，超声法或导尿法，100ml提示膀胱排空障碍）。

（3）骨关节术后：下肢功能采用Harris髋关节评分（0-100分，90分为优）、KneeSociety评分（疼痛30分+功能30分+活动度20分+稳定性20分）；上肢功能采用DASH量表（0-100分，评分越高功能越差）。

二、常见疾病康复诊疗流程

（一）脑卒中康复

1.急性期（发病后2周内）

目标：预防并发症（压疮、深静脉血栓、肺部感染），维持关节活动度，促进神经功能早期恢复。

（1）良肢位摆放：患侧卧位时患肩前伸、肘伸直、腕背伸，健侧下肢屈髋屈膝，背后垫软枕；仰卧位时患侧肩胛下垫薄枕，避免肩后缩，下肢外侧放置沙袋防止外旋。

（2）被动关节活动：按肩→肘→腕→指→髋→膝→踝顺序，每个关节活动10-15次/组，2-3组/日，活动度以不引起疼痛为限，避免暴力牵拉。

（3）床上转移训练：治疗师辅助患者从仰卧位向健侧/患侧翻身，重点训练桥式运动（双足踏床，抬臀维持5秒，10次/组）以增强核心肌力。

（4）呼吸训练：指导腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩，频率8-12次/分），预防坠积性肺炎。

2.恢复期（发病2周至6个月）

目标：改善运动功能（从协同运动向分离运动过渡），提高ADL能力。

（1）运动再学习：上肢重点训练手的抓握-释放（使用不同大小的木钉、积木），下肢进行坐位→站立转移（重心逐渐向患侧偏移）、平行杠内步行（步宽与肩同宽，避免划圈步态）。

（2）痉挛管理：痉挛肌群（如小腿三头肌）采用静态牵伸（保持30秒/次，5次/组），配合低频电刺激（胫神经选择性刺激，频率20Hz，波宽200μs，强度引起肌肉轻微收缩）；严重痉挛（Ashworth≥3级）可局部注射A型肉毒毒素（剂量根据肌肉体积调整，如腓肠肌注射100-200U）。

（3）作业疗法：ADL训练从进食（使用长柄勺、防滑碗）、穿衣（先穿患侧后穿健侧）逐步过渡到个人卫生（持牙刷、拧毛巾），每日训练30分钟，分2次完成。

3.后遗症期（发病6个月后）

目标：维持功能状态，预防失用性肌萎缩，提高生活质量。

（1）社区康复指导：制定家庭训练计划（如每日步行30分钟，每周3次抗阻训练，使用弹力带进行上肢外展、下肢伸膝）。

（2）辅助器具适配：步态不稳者配置四脚拐杖（高度为患者直立时大转子至地面距离）；手功能障碍者使用万能袖带（固定餐具、钥匙）。

（二）脊髓损伤康复

1.急性期（伤后4周内）

（1）呼吸管理：颈4以上损伤需气管切开，使用呼吸机辅助通气；颈5以下损伤重点训练腹式呼吸（双手置于腹部，随呼吸起伏），配合呼吸训练器（阻力设置1-2级，每日3组，每组10次）。

（2）膀胱管理：伤