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功能性磁共振成像fMRI知情同意书

一、双方基本信息

（一）研究者信息

身份：[研究者身份，如某医院影像科医生、某科研机构研究员等]

联系方式：[具体联系电话、电子邮箱等]

（二）参与者信息

姓名：[参与者姓名]

性别：[参与者性别]

年龄：[参与者年龄]

联系方式：[参与者联系电话、电子邮箱等]

二、活动目的背景

（一）研究背景

功能性磁共振成像（fMRI）是一种先进的神经影像学技术，它基于血液氧合水平依赖（BOLD）效应，能够检测大脑在执行各种认知任务或处于静息状态时的神经活动变化。近年来，fMRI在认知神经科学、神经心理学、精神病学以及神经康复等多个领域得到了广泛应用。通过fMRI技术，我们可以深入了解大脑的功能组织、神经环路机制以及不同脑区之间的相互作用，为揭示人类认知、情感和行为的神经基础提供重要的影像学证据。

在医学研究方面，fMRI有助于发现各种神经系统疾病（如阿尔茨海默病、帕金森病、脑卒中等）和精神障碍（如抑郁症、精神分裂症等）患者大脑功能的异常改变，为疾病的早期诊断、病情评估和治疗方案的制定提供客观依据。在教育领域，fMRI可以用于研究学习过程中的大脑可塑性变化，为优化教学方法和课程设计提供科学指导。此外，fMRI在药物研发、神经工程等领域也具有重要的应用价值。

（二）研究目的

本次fMRI研究的主要目的是[具体说明研究目的，例如：探究特定认知任务下大脑前额叶皮质的激活模式及其与个体认知能力的关系；比较不同年龄段人群在静息状态下大脑默认网络的功能连接差异等]。通过对参与者进行fMRI扫描和数据分析，我们期望能够获得以下成果：

1.揭示大脑在特定条件下的神经活动规律，为深入理解大脑功能提供新的理论依据。

2.发现与特定认知功能或疾病状态相关的大脑功能标志物，为疾病的早期诊断和干预提供潜在的生物指标。

3.为开发基于fMRI的神经康复治疗方法和认知训练方案提供实验支持。

三、具体流程

（一）筛查阶段

1.初步询问：研究者会与参与者进行面对面的交流，了解参与者的基本健康状况、病史、药物过敏史、是否有金属植入物（如心脏起搏器、人工关节、金属假牙等）以及是否怀孕等信息。

2.体格检查：对参与者进行简单的体格检查，包括测量身高、体重、血压、心率等生命体征，以评估参与者是否适合进行fMRI扫描。

3.签署问卷：参与者需要填写一系列相关问卷，如人口统计学信息问卷、健康状况问卷、认知功能问卷等，以便研究者全面了解参与者的基本情况和研究相关信息。

（二）准备阶段

1.培训指导：在进行fMRI扫描前，研究者会向参与者详细介绍fMRI扫描的过程、注意事项和配合要求。参与者将观看一段关于fMRI扫描流程的视频，并进行模拟扫描训练，以熟悉扫描环境和过程，减少紧张情绪。

2.更衣准备：参与者需要更换为医院提供的无金属的检查服，去除身上所有的金属物品（如手表、项链、耳环、眼镜、手机等），以避免金属物品在磁场中产生干扰或造成安全隐患。

3.安装设备：研究者会为参与者安装头部线圈和其他必要的监测设备，以确保能够准确采集fMRI数据。在安装过程中，研究者会尽量让参与者感到舒适，并告知参与者如何在扫描过程中保持头部静止。

（三）扫描阶段

1.静息态扫描：参与者需要平躺在fMRI扫描床上，保持安静、放松的状态，闭上眼睛，尽量不要思考任何事情。扫描过程大约持续[X]分钟，期间研究者会通过对讲机与参与者保持联系，确保参与者的安全和舒适。

2.任务态扫描：在静息态扫描结束后，参与者需要完成一系列特定的认知任务，同时进行fMRI扫描。这些认知任务可能包括视觉刺激、听觉刺激、运动任务、语言任务等，具体任务根据研究目的而定。每个任务的持续时间和重复次数也会根据研究设计进行合理安排。在任务执行过程中，参与者需要按照屏幕上的提示或研究者的指令进行操作，同时保持头部静止。

（四）结束阶段

1.设备拆除：扫描结束后，研究者会小心地拆除参与者头部的线圈和监测设备，并帮助参与者从扫描床上起身。

2.休息观察：参与者需要在休息区休息片刻，观察是否有不适反应。研究者会询问参与者在扫描过程中的感受和体验，以评估扫描过程对参与者的影响。

3.后续安排：研究者会告知参与者后续的研究安排，如是否需要进行进一步的检查或测试，以及何时可以获取研究结果等信息。

四、参与者风险及应对措施

（一）生理风险

1.噪音影响：fMRI扫描过程中会产生较大的噪音，可能会对参与者的听力造成一定的影响。长期暴露在高强度噪音环境中可能导致听力下降、耳鸣等问题。

应对措施：在扫描前，研究者会为参与者提供耳塞或耳罩等听力保护设备，以降低噪音对听力的影响。同时，扫描室内也会采取隔音措施