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脑卒中患者护理查房标准流程

一、查房前准备

充分的前期准备是高效查房的基石。

1.病例资料回顾与梳理：

*责任护士需提前查阅患者病历，包括：基本信息、主要诊断、目前病情（如卒中类型、部位、病程阶段）、既往病史、过敏史、当前主要治疗方案（药物、手术、康复措施等）。

*重点关注患者近期的神经功能状态（意识、瞳孔、肌力、肌张力、语言、吞咽等）、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、意识状态（GCS评分或嗜睡、昏睡、昏迷等描述）的变化趋势。

*回顾实验室检查（血常规、凝血功能、生化指标等）及影像学检查（CT、MRI等）结果，特别是最新报告。

*复习当前护理计划、已执行的护理措施、护理效果评价以及现存的护理问题和潜在风险（如压疮、深静脉血栓、肺部感染、营养不良等）。

*了解患者及家属的心理状态、家庭支持系统、康复意愿及需求。

2.床旁初步检视：

*查房前，责任护士应再次到床旁，观察患者的体位是否舒适、有无明显不适主诉、皮肤完整性、管路情况（输液管、尿管、胃管、氧气管等是否通畅、固定良好、有无脱出或堵塞风险）。

*初步判断患者的精神状态和合作程度，为后续的互动评估做准备。

3.用物准备：

*准备好查房记录本、笔、必要的评估工具（如手电筒、叩诊锤、血压计、听诊器、吞咽功能评估用物等）。

*若涉及特殊检查或操作演示，需提前准备相关用物。

4.团队沟通与分工（针对多学科查房或护理团队查房）：

*明确查房主持人、汇报人、记录人等角色。

*简要沟通本次查房的重点和预期目标。

二、查房实施流程

（一）床旁问候与自我介绍（进入病房后）

1.礼仪规范：轻轻进入病房，向患者及家属问好，进行自我介绍（包括姓名、职称）及参与查房的团队成员介绍。

2.环境调整：确保病房环境安静、舒适、隐私得到保护，适当调整光线。若患者正在休息或进行治疗，应先询问或暂缓。

3.说明目的：简要向患者及家属说明查房目的，争取其配合。例如：“您好，我们现在进行例行的护理查房，了解一下您的情况，以便更好地为您提供护理。”

（二）责任护士汇报病情

由责任护士主导，简明扼要地向查房团队及患者（若意识清楚且情况允许）汇报：

1.患者基本信息：床号、姓名、年龄、主要诊断、入院日期。

2.目前主要病情及治疗：简要概述卒中发生时间、类型、主要临床表现，当前的生命体征、意识状态、神经功能缺损情况（可结合NIHSS评分或主要阳性体征），以及主要用药和康复治疗措施。

3.护理评估重点：

*神经系统：意识状态、瞳孔大小及对光反射、肢体活动能力（肌力分级）、感觉、语言功能、吞咽功能（有无呛咳，吞咽评估结果）、认知功能等。

*呼吸与循环：呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难，氧疗方式及效果；血压控制情况，有无心律失常等。

*皮肤与体位：皮肤完整性，有无压疮、皮疹、破损；目前体位，翻身拍背执行情况，肢体摆放是否正确。

*营养与排泄：进食方式（经口、鼻饲），进食量，有无腹胀、恶心呕吐；排便情况（次数、性状），有无便秘或腹泻；尿管留置情况，尿量、尿色。

*管路护理：各类管路的名称、目的、在位情况、护理措施及效果。

*安全与活动：有无跌倒、坠床风险，预防措施落实情况；当前活动能力，协助程度。

*心理与社会支持：患者情绪状态（焦虑、抑郁、恐惧等），家属的心理反应及照护能力，对疾病的认知程度。

4.已执行的护理措施及效果：针对主要护理问题采取的措施，如病情观察、用药护理、并发症预防、康复指导、心理护理等，并评价其效果。

5.现存护理问题与难点：目前患者面临的主要护理挑战，如吞咽困难导致的营养问题、肢体活动障碍带来的压疮风险、沟通障碍等。

6.需团队协助解决的问题或需进一步明确的事项。

（三）主管护士/护士长床旁评估与指导

在责任护士汇报后，由主管护士或护士长带领团队进行床旁详细评估：

1.与患者互动：直接与患者交流（若意识清楚），观察其反应、言语表达能力、情绪状态。例如：“您现在感觉怎么样？哪里不舒服？”

2.重点体格检查（针对性）：

*意识状态与精神状态：通过对话、指令动作评估。

*瞳孔：大小、形状、对光反射。

*肌力与肌张力：检查四肢肌力（0-5级）、肌张力（正常、增高、降低）。

*语言功能：评估有无失语（运动性、感觉性、混合性）、构音障碍。

*吞咽功能：必要时通过洼田饮水试验或床旁吞咽评估初步判断。

*肺部听诊：评估呼吸音，有无啰音、哮鸣音，判断肺部感染风险。

*皮肤检查：重点检查骨隆突处、受压部位皮肤。

*体位与肢体摆放：检查良肢位摆放是否正确，关节