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水痘疫苗接种知情同意书

一、双方基本信息

（一）接种机构信息

机构名称：[接种机构全称]

机构地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

负责人：[负责人姓名]

（二）受种者信息

姓名：[受种者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X岁]

身份证号：[身份证号码]

家庭住址：[详细住址]

联系电话：[电话号码]

监护人姓名（若受种者为未成年人）：[监护人姓名]

监护人联系电话：[电话号码]

二、活动目的背景

（一）背景

水痘是由水痘带状疱疹病毒初次感染引起的急性传染病，主要发生在婴幼儿和学龄前儿童，成人发病症状比儿童更严重。水痘一年四季均可发病，冬春两季高发。其传染性强，主要通过呼吸道飞沫和直接接触传播，也可通过接触被污染的用具间接传播。在集体机构中如幼儿园、学校等易引起暴发流行。

（二）目的

接种水痘疫苗是预防水痘最有效的措施。通过接种疫苗，可以刺激机体产生抗水痘带状疱疹病毒的免疫力，从而降低水痘的发病风险。即使接种疫苗后仍有可能感染水痘，但症状通常会比未接种者轻，病程也会缩短，能有效减少并发症的发生，保护受种者的健康，同时也有助于控制水痘在人群中的传播，维护公共卫生安全。

三、具体流程

（一）接种前

1.预约：受种者或其监护人可通过电话、网络平台等方式向接种机构进行预约接种。接种机构工作人员会告知受种者接种的时间、地点及注意事项。

2.健康询问：在接种当天，受种者到达接种机构后，接种医生会对受种者的健康状况进行详细询问，包括近期是否有发热、咳嗽、腹泻等不适症状，是否有过敏史、疾病史等。受种者或其监护人应如实提供相关信息。

3.签署知情同意书：在了解疫苗相关信息后，受种者或其监护人需签署本知情同意书，表明已充分了解接种水痘疫苗的相关事宜，并自愿选择接种。

4.登记：接种医生会根据受种者提供的信息进行登记，包括姓名、年龄、联系方式等，同时核实受种者的预约信息。

（二）接种时

1.疫苗检查：接种医生会从疫苗储存设备中取出水痘疫苗，检查疫苗的外观、有效期等，确保疫苗质量符合要求。

2.接种操作：接种医生会严格按照无菌操作原则，对受种者的接种部位（通常为上臂外侧三角肌附着处）进行消毒，然后将疫苗注射到受种者体内。整个接种过程应迅速、准确，避免疫苗外漏。

3.观察：接种后，受种者需在接种机构观察30分钟，以便及时发现可能出现的不良反应。在此期间，接种机构工作人员会密切关注受种者的情况，如是否有面色苍白、出汗、呼吸困难等症状。

（三）接种后

1.休息与护理：受种者回家后应注意休息，避免剧烈运动。接种部位当天不要沾水，以防感染。同时，要多喝水，保持充足的睡眠。

2.不良反应监测：受种者或其监护人应密切观察受种者接种后的身体状况，如是否出现发热、皮疹、局部红肿疼痛等不良反应。如果出现轻微不良反应，一般可在12天内自行缓解；如不良反应持续不缓解或加重，应及时就医，并向接种机构报告。

3.后续接种安排：如果需要接种第二剂水痘疫苗，接种机构会提前通知受种者或其监护人，告知接种时间和注意事项。

四、参与者风险及应对措施

（一）常见不良反应及应对措施

1.局部反应

症状：接种部位可能出现红肿、疼痛、硬结等症状，一般在接种后24小时内出现，23天内逐渐消退。

应对措施：红肿直径小于1.5厘米时，一般不需要特殊处理，可让受种者适当休息，避免搔抓接种部位。红肿直径在1.53厘米之间时，可用干净的毛巾热敷，每天数次，每次1015分钟，以促进红肿消退。红肿直径大于3厘米时，应及时就医，由医生进行处理。

2.全身反应

症状：受种者可能出现发热、乏力、头痛、食欲不振等全身症状，一般在接种后12天内出现，持续12天可自行缓解。发热多为低热（体温在37.338℃之间），少数受种者可能出现中度发热（体温在38.139℃之间）或高热（体温在39℃以上）。

应对措施：对于低热和中度发热，可让受种者多喝水，采用物理降温的方法，如用湿毛巾敷额头、腋窝等部位。如果体温超过38.5℃，可在医生的指导下服用退烧药。如果发热持续时间超过3天或伴有其他严重症状，应及时就医。

（二）罕见不良反应及应对措施

1.过敏性皮疹

症状：一般在接种后数小时至数天内出现，表现为皮肤瘙痒、红斑、丘疹等，可分布于全身各处。

应对措施：症状较轻者，可在医生的指导下服用抗过敏药物，如氯雷他定、西替利嗪等。症状较重者，如出现呼吸困难、喉头水肿等症状，应立即就医，进行紧急抗过敏治疗。

2.过敏性休克

症状：这是一种严重的过敏反应，一般在接种后数分钟至数小时内发生。受种者可出现面色苍白、呼吸困难、脉搏细弱、血压下降等症状，如不及时抢救，可危