肾功能不全患者使用钆对比剂指南（最新版）.pptxVIP

2024JRS/JSN指南：肾功能不全患者使用钆对比剂（第3版）肾功能不全患者的安全用药指南

目录第一章第二章第三章指南概述与背景钆对比剂分类与风险评估钆对比剂的危害机制

目录第四章第五章第六章肾功能不全患者管理策略最新技术与药物进展临床实践推荐

指南概述与背景1.

指南发布目的与版本更新针对肾功能不全患者提供钆对比剂使用的循证依据，降低造影剂肾病（CIN）和肾源性系统性纤维化（NSF）风险。优化临床决策纳入2020-2024年全球多中心研究结果，更新钆剂剂量阈值及肾功能评估标准（如eGFR分层）。整合最新研究数据新增对比剂选择流程图，明确轻/中/重度肾功能不全患者的禁忌证与替代方案（如非钆剂影像学检查）。强化风险分层管理

以皮肤和内脏器官胶原纤维异常沉积为特征的全身性疾病，典型表现为肢体挛缩、关节僵硬和皮肤橘皮样改变病理特征需满足三大要素——钆对比剂暴露史、肾功能损害(GFR30)及典型的组织病理学改变（CD34+纤维细胞增生）诊断标准症状通常出现在钆剂暴露后2周-3个月，但潜伏期可达数年，需长期随访时间窗口约5%病例进展为致死性全身纤维化，30%导致严重残疾，早期血液净化可改善预后预后评估肾源性系统性纤维化（NSF）定义与特征

机制阐明游离钆离子与组织磷酸盐结合形成沉积物，激活TGF-β1通路促进纤维化，大环类对比剂的稳定螯合结构可降低90%风险风险分级线性对比剂(钆双胺)NSF发生率高达3.5%，而大环类(钆特醇)仅0.1%，中风险组(钆贝葡胺)约0.7%剂量依赖单次给药NSF风险0.02%，但重复暴露风险倍增，eGFR15时禁用所有钆剂，15-30需间隔7天且剂量减半010203NSF与钆对比剂的相关性

钆对比剂分类与风险评估2.

结构决定安全性：大环类通过刚性分子构象束缚钆离子，比线性结构稳定性高10倍以上，显著降低游离风险。肾功能分级应用：CKD4-5期患者仅推荐大环类，线性非离子型在eGFR30时绝对禁忌。风险剂量相关性：钆沉积量与累计注射次数呈线性正比，每增加1次注射脑部沉积量升高3.2%。中美标准差异：中国将钆塞酸二钠归为中危，而ACR-NKF指南因其肝胆代谢特性列为低危。替代方案选择：对高风险患者可考虑铁剂增强MRI或非增强DWI序列替代检查。钆对比剂类型分子结构稳定性肾源性纤维化风险适用肾功能阶段典型代表药物大环类对比剂极高极低CKD1-5期钆布醇、钆特酸葡胺线性离子型对比剂中等中风险CKD1-3期钆喷酸葡胺线性非离子型对比剂低高风险仅CKD1-2期钆双胺GBCM化学结构分类（大环类、线性离子型、线性非离子型）

动力学稳定性大环类线性离子型线性非离子型，其中大环类螯合物解离速度最慢，非离子线性结构解离速度最快（相差达18倍）。热力学稳定性大环类对比剂在血清蛋白和磷酸盐环境中保持完整结构的能力最强，线性非离子型最易发生配体交换。临床风险分级线性非离子型（如钆双胺）为高危，线性离子型（如钆喷酸葡胺）为中危，大环类（如钆布醇）为低危。NSF关联性高危组引发肾源性系统性纤维化的概率比低危组高20倍，尤其见于eGFR30mL/min/1.73m2患者。稳定性排序与风险等级（高危、中危、低危）

eGFR≥30时优先选择大环类；eGFR30时禁用线性非离子型，慎用线性离子型，必须使用时需透析清除。重复检查规范大环类间隔≥4小时，线性类间隔≥7天；透析患者需在检查后立即安排血液净化。特殊人群管理妊娠期避免使用线性类；NSF高危患者需联合肾内科会诊，并监测皮肤硬化症状。肾功能分层策略临床使用推荐与限制建议

钆对比剂的危害机制3.

组织特异性沉积肾脏排泄障碍跨膜转运机制线性钆对比剂在脑部（尤其是齿状核和苍白球）、骨骼和皮肤等组织中沉积更显著，而大环类钆剂沉积量显著降低。肾功能不全患者钆清除半衰期延长至30小时以上，导致游离钆离子与内源性阴离子结合形成难溶性沉淀。钆可通过钙离子通道进入细胞，在线粒体中蓄积并干扰氧化磷酸化过程，这一现象在肾小管上皮细胞中尤为突出。体内钆沉积与生物分布

神经系统沉积的潜在影响钆沉积可能干扰神经元信号传导，临床表现为记忆力减退、注意力下降等神经认知症状。认知功能障碍动物实验显示钆在基底神经节沉积可能诱发震颤、肌张力异常等锥体外系症状。运动障碍风险线性钆剂可能通过螯合物解离促进游离钆离子跨过血脑屏障，导致神经胶质细胞炎性反应。血脑屏障破坏

要点三皮肤与内脏纤维化肾源性系统性纤维化（NSF）典型表现为皮肤增厚、硬化及关节挛缩，严重者可累及肺、心脏等内脏器官，导致器官功能障碍。要点一要点二病理学特征组织活检可见真皮层胶原纤维增生、CD34+纤维细胞浸润及黏蛋白沉积，结合钆暴露史可确诊，需与硬皮病等疾病鉴别。高风险人群界定eGFR30mL/min/1.73m2的急性或慢性肾病患者、围透析期患