人类免疫缺陷病毒感染人群肝脏移植围术期管理的多中心专家共识.pptxVIP

人类免疫缺陷病毒感染人群肝脏移植围术期管理的多中心专家共识精准施策，守护生命健康

目录第一章第二章第三章围手术期抗病毒治疗管理术前评估与准备抗生素预防策略

目录第四章第五章第六章麻醉与手术期特殊考虑术后并发症预防多学科协作与长期管理

围手术期抗病毒治疗管理1.

持续抗病毒治疗患者的方案延续药物种类一致性：围术期应尽量保持与原抗病毒方案相同的药物组合（如整合酶抑制剂+核苷类骨架），避免因转换药物导致耐药风险或疗效波动。需特别关注药物相互作用，尤其是与免疫抑制剂（如他克莫司）的代谢竞争。给药时间精准性：手术当日若胃肠功能未恢复，需提前规划静脉替代方案（如拉替拉韦注射液），或通过鼻胃管给药。术后48小时内需监测血药浓度，确保抗病毒疗效不受麻醉或肠蠕动减弱影响。耐药屏障维护：对于既往存在耐药突变者（如M184V），术中需避免单药压力，建议采用增效方案（如多替拉韦+替诺福韦+恩曲他滨），并通过术前HIVRNA检测验证病毒抑制状态。

快速启动原则：确诊后应立即启动抗病毒治疗，优先选择耐药屏障高的整合酶抑制剂方案（如比克替拉韦/恩曲他滨/丙酚替诺福韦），并在移植前完成基线耐药检测和HLA-B5701筛查。肝功能适配调整：对于Child-PughB/C级患者，需避免依非韦伦或奈韦拉平，改用利匹韦林或多替拉韦，并依据肌酐清除率调整替诺福韦剂量。合并HBV感染者必须包含双活性核苷类药物（如替诺福韦+拉米夫定）。免疫重建风险评估：移植后需警惕IRIS（免疫重建炎症综合征），初始方案应包含强效抗炎成分（如多替拉韦），并联合低剂量糖皮质激素预防。药物相互作用管理：钙调磷酸酶抑制剂（如环孢素）会升高马瑞拉韦血药浓度，需采用剂量递减策略（术后第1周50%减量，后续根据TDM调整）。新诊断感染者的初始方案选择

口服药物替代路径：禁食期超过12小时需切换为静脉制剂（如齐多夫定注射液）或直肠给药（如拉米夫定栓剂），避免因吸收延迟导致亚治疗浓度。脂溶性药物（如依曲韦林）需与肠内营养液间隔2小时给予。渗透压与pH值适配：鼻胃管给药时需将片剂研磨后与5%葡萄糖溶液混合（避免生理盐水导致沉淀），调整输注速度为20ml/min以减少黏膜刺激。蛋白酶抑制剂（如达芦那韦）必须与酸性溶剂（pH4）共同输注。术后胃肠功能恢复监测：肠鸣音恢复后立即重启口服给药，首剂需加倍（如多替拉韦50mg×2），后续通过治疗药物监测（TDM）验证达标率。合并肠梗阻者需经空肠造瘘管给药，避开胃酸影响区域。禁食禁水状态下的药物调整

术前评估与准备2.

病毒载量与疾病阶段：急性期病毒载量最高，慢性期次之，治疗后理想状态下应降至不可检测水平。治疗反应评估：病毒载量低于50copies/mL表明治疗成功，高于200copies/mL需警惕治疗失败。高病毒载量风险：病毒载量超过100,000copies/mL提示免疫系统严重受损，需紧急干预。治疗调整依据：病毒载量动态变化是调整抗病毒治疗方案的关键指标。检测频率重要性：定期监测病毒载量有助于早期发现治疗失败并及时调整策略。病毒载量阶段病毒载量范围(copies/mL)临床意义治疗建议急性期500,000病毒迅速复制，免疫系统受损风险高立即启动抗病毒治疗慢性期（未治疗）1,000-100,000病毒复制活跃，免疫系统持续受损建议开始或调整抗病毒治疗治疗后理想50病毒抑制成功，疾病控制良好维持当前治疗方案治疗后不佳200治疗效果不理想，可能存在耐药考虑调整治疗方案高病毒载量100,000病毒复制非常活跃，免疫系统严重受损紧急调整治疗方案HIV病毒载量控制标准

CD4+细胞安全阈值CD4+T淋巴细胞计数需稳定≥100个/μL（理想状态＞200个/μL），该指标直接反映患者对抗机会性感染的免疫储备能力，低于此阈值术后感染死亡率增加3倍。机会性感染筛查必须排查活动性巨细胞病毒、肺孢子菌、结核等感染，既往有播散性真菌感染史者需完成至少12个月预防性治疗且无复发证据。免疫重建评估对于CD4+细胞计数200-350个/μL者，需结合CD4/CD8比值＞0.4及CD4百分比＞14%综合判断，排除假性免疫恢复现象。特殊人群考量合并HCV或HBV共感染者，CD4+细胞标准需提高20%，因肝脏炎症会加速免疫耗竭，同时需评估肝纤维化程度对免疫细胞功能的影响疫功能状态评估

手术时限与疾病类型适配符合米兰标准的肝癌患者（单发肿瘤≤5cm或3个以内病灶均≤3cm）应优先安排移植，从评估到手术间隔不超过3个月，避免肿瘤进展超出标准。肝癌优先原则MELD评分≥25分的失代偿期肝硬化患者，需在评分达标后8周内完成移植，此时90天死亡率超过50%，但需同步满足HIV控制标准。终末期肝病时机HIV感染者二次肝移植仅适用于技术性并发症（如肝动脉血栓），且要求CD4+＞1