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住院病人拒绝转院风险知情及责任承诺书模板

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________科室：_________入院时间：_________年_________月_________日

经治医师于_________年_________月_________日向患者及（或）其法定代理人（以下简称“患方”）详细告知当前病情、治疗方案及转院建议，现患方明确表示拒绝转院。为明确双方权利义务，保障医疗安全，根据《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》等相关规定，经医患双方充分沟通，达成如下知情确认及责任承诺：

一、当前病情及诊疗情况

患者因“_________”（主诉）于_________年_________月_________日收入本科治疗。入院后完善相关检查：_________（具体检查项目及结果，如血常规示白细胞_________×10?/L、中性粒细胞比例_________%；影像学检查提示_________；生化检查示_________；专科评估（如心功能分级、意识状态评分等）为_________）。结合病史、体征及辅助检查，目前诊断为：_________（主要诊断及合并症，如“1.急性ST段抬高型心肌梗死心功能Ⅲ级（Killip分级）；2.2型糖尿病；3.高血压病3级（极高危）”）。

经治团队已实施以下诊疗措施：_________（具体治疗方案，如“急诊PCI术开通梗死相关血管，术后予低分子肝素抗凝、替格瑞洛抗血小板、阿托伐他汀调脂稳定斑块；胰岛素控制血糖；呋塞米+螺内酯利尿减轻心脏负荷；持续心电监护及血氧监测”）。目前病情评估：_________（当前状态，如“术后3日，仍有间断胸闷（每日发作2-3次，每次持续5-10分钟），NT-proBNP较前下降但仍高于正常上限3倍；床旁心脏超声提示左室射血分数35%，节段性室壁运动异常；血糖波动于10-14mmol/L（空腹）、14-18mmol/L（餐后）”）。

二、转院建议的具体依据

经治医师综合评估认为，患者当前病情存在_________（具体高危因素，如“心肌梗死后心功能不全进行性加重、糖尿病未有效控制导致创面愈合风险、多器官功能不全早期表现”），需进一步诊疗以改善预后。因本院_________（客观限制，如“缺乏ECMO（体外膜肺氧合）支持设备及持续血液净化（CRRT）技术团队；心血管外科无法立即开展冠状动脉旁路移植术；内分泌科无动态血糖监测及胰岛素泵精准调节条件”），建议转至_________（上级医院名称，可简化为“上级专科医院”或“具备_________诊疗能力的医疗机构”）继续治疗。

转院的必要性体现在以下方面：

1.专科技术支持：上级医院可提供_________（具体技术，如“心脏重症监护室（CCU）24小时有创血流动力学监测；糖尿病足多学科联合诊疗（内分泌科+血管外科+创面修复科）；神经外科紧急开颅手术预案”），针对患者_________（具体病情）可制定更精准的治疗方案。

2.设备资源保障：上级医院配备_________（关键设备，如“3.0T磁共振（可早期发现脑梗死病灶）、数字减影血管造影（DSA）机（可动态评估冠脉血流）、床旁血气分析仪（15分钟内回报结果指导酸碱平衡调整）”），能更及时应对_________（潜在风险，如“恶性心律失常、急性左心衰、酮症酸中毒”）。

3.急救响应能力：上级医院_________（具体优势，如“急诊科与重症医学科（ICU）无缝衔接，从接诊到进入抢救室时间≤10分钟；外科团队30分钟内可完成术前准备；血库备有冷沉淀、血小板等特殊血制品”），可显著降低_________（风险事件，如“大咯血窒息、消化道大出血失血性休克”）的死亡率。

三、拒绝转院的潜在风险

经治医师已向患方详细说明，若坚持拒绝转院，可能面临以下风险（不限于）：

（一）病情进展风险

患者当前_________（基础疾病，如“冠心病、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病”）处于_________（阶段，如“急性加重期、失代偿期、进展期”），因本院_________（限制，如“无持续心排量监测（PiCCO）技术、无法开展连续性肾脏替代治疗（CRRT）、呼吸科无高流量氧疗设备”），可能无法及时发现_________（早期变化，如“心输出量下降、血肌酐进行性升高、二氧化碳潴留”），导致_________（后果，如“心源性休克、急性肾损伤加重需长期透析、Ⅱ型呼吸衰竭需气管插管”）。

（二）并发症风险

因_________（治疗局限，如“无法24小时动态监测血糖、缺乏神经电生理检查设备、无高压氧舱”），患者可能出现_____