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高职护理专业病历书写规范培训

一、病历书写的重要性与基本原则

病历，作为医疗活动的原始记录，不仅是患者病情发展、诊疗护理过程的客观反映，更是医疗质量、医疗安全的重要载体，同时具有不可替代的法律意义。对于高职护理专业学生而言，熟练掌握并规范书写病历，是从校园走向临床的必备基本功，是培养临床思维、提升职业素养的关键环节。

病历书写必须遵循以下基本原则：

*客观真实性原则：病历内容必须是患者病情和医护人员诊疗护理行为的真实反映，杜绝虚构、篡改。

*准确完整性原则：记录的数据、时间、用药、操作等必须准确无误，内容要全面，不遗漏重要信息。

*及时规范性原则：诊疗护理行为结束后应及时记录，不得拖延，书写格式、术语、签名等需符合规范要求。

*科学逻辑性原则：记录内容应符合医学科学原理，病情描述、护理措施、病情变化之间应有内在逻辑联系。

二、病历书写的具体规范与要求

（一）基本要求

1.内容真实，重点突出：如实记录患者的主诉、现病史、既往史、体格检查（护理查体）、辅助检查结果、诊断、治疗、护理措施及病情变化。避免无关内容，突出与患者病情和护理相关的关键信息。

2.格式规范，项目完整：严格按照《病历书写基本规范》及各医疗机构的具体要求进行书写，确保各项栏目填写完整，无缺项、漏项。

3.字迹清晰，语句通顺：无论是手写还是电子录入，均应保证字迹（或打印字体）清晰可辨，无潦草涂改。使用规范的医学术语和书面语言，语句通顺，标点正确。

4.术语准确，避免歧义：使用全国通用的医学名词、药物名称、计量单位和简化字。避免使用方言、俚语或容易引起歧义的表述。

5.签名完整，责任明确：各项记录完成后，执行人员必须签署全名，并注明日期和时间，以示负责。进修人员、实习学生书写的病历，必须经本医疗机构注册的医护人员审阅、修改并签名。

6.修改规范，保持原貌：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历的修改亦应遵循相应的系统操作规范和留痕要求。

（二）常见护理文书书写规范要点

1.体温单：

*楣栏项目（姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号）应填写完整、准确。

*体温、脉搏、呼吸、血压、体重、出入量等数据的测量、记录应及时、准确。

*体温单上的各种符号、线条绘制应规范、清晰。例如，体温用蓝（黑）笔，脉搏用红笔，呼吸用蓝（黑）笔或用“○”表示等。

*大便次数、尿量、引流量等应准确记录，未解大便、小便失禁等情况亦需注明。

*手术、分娩、转科、出院、死亡等重要时间点应在体温单上明确标记。

2.医嘱单：

*医嘱内容及起始、停止时间应由医师书写。护士执行医嘱后，应在执行单上签署执行时间和全名。

*对有疑问的医嘱，护士应及时向医师提出，不得盲目执行。

*临时医嘱应在规定时间内执行，并记录执行时间和结果。长期医嘱的执行应按时进行。

*医嘱执行后，应仔细核对，确保无误。

3.护理记录单：

*一般患者护理记录单：记录患者的病情变化、护理措施、治疗效果及需要说明的事项。应体现“病情观察-护理措施-效果评价”的闭环。

*危重患者护理记录单：针对病情危重、行特殊治疗或监护的患者，应根据医嘱和病情变化情况，及时、准确、详细地记录。内容包括患者的生命体征、神志、瞳孔、出入量、用药情况、特殊治疗（如吸氧、吸痰、呼吸机辅助呼吸等）的参数及效果、病情动态变化等，记录时间应具体到分钟。

*手术护理记录单：记录术前准备、术中配合、术后交接等情况，包括患者信息核对、手术名称、手术时间、麻醉方式、术中用药、输血、输液、尿量、皮肤情况、物品清点等。

*避免记录与医疗无关的内容，避免使用“患者一般情况好”、“病情稳定”等模糊不清的描述，应具体、量化。

4.其他护理文书：如入院护理评估单、出院护理评估单、健康教育记录单、压疮风险评估单、跌倒/坠床风险评估单等，均应按照各自的规范要求逐项认真填写，确保信息准确、完整。

三、常见问题与应对策略

在高职护生的病历书写实践中，常出现以下问题：

*思想认识不足：部分学生对病历书写的严肃性和重要性认识不到位，存在敷衍了事的心态。

*基础知识薄弱：医学术语使用不规范，病情描述不准确，护理措施记录不具体。

*书写技能欠缺：逻辑性不强，重点不突出，语句不通顺，错别字、涂改现象时有发生。

*法律意识淡薄：对病历的法律属性认识不足，未能充分意识到不规范书写可能带来的法律风险。

应对策略：

*强化思想教育：通过案例分析、法律讲座等形式，提高学生对病历书写重要性的认识。

*夯实理论基础：加强医学术语、基础护理、专科