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医院手术麻醉管理记录模板

一、患者基本信息与手术麻醉概要

患者基本信息

*姓名：___________性别：_____年龄：_____岁体重：_____kg身高：_____cm

*住院号/ID：___________科室：___________床号：___________

*过敏史：___________（无/有，具体过敏原：____________________）

手术与麻醉核心信息

*手术名称：___________________________

*手术科室：___________手术医生：___________

*手术日期：_____年___月___日预计手术时长：_____小时

*麻醉方式：___________________________（例如：全身麻醉/椎管内麻醉/神经阻滞/复合麻醉）

*ASA分级：_____级麻醉医生：___________助手：___________

*器械护士：___________巡回护士：___________

二、术前评估与准备

1.术前访视与评估记录

*病史回顾：（简要记录现病史、既往史、手术史、麻醉史、用药史，重点关注与麻醉相关的心肺脑肝肾等重要脏器功能）

*体格检查：

*气道评估：Mallampati分级_____级，张口度_____cm，颈部活动度_____，甲颏间距_____cm，牙齿情况_____（正常/松动/义齿/缺如）。

*心肺听诊：心率_____次/分，律_____（齐/不齐），呼吸音_____（清/粗/干啰音/湿啰音）。

*其他：血压_____/_____mmHg，体温_____℃。

*辅助检查：（血常规、凝血功能、生化指标、心电图、影像学检查等异常结果摘要及评估）

*ASA分级依据：（结合病史、体格检查及辅助检查，阐述ASA分级判断理由）

*麻醉风险评估：（综合评估，如：低/中/高风险，主要风险点：____________________）

2.麻醉知情同意

*已向患者/家属详细说明麻醉方式、可能风险及并发症，患者/家属表示理解并签署《麻醉知情同意书》。

3.术前准备

*术前用药：（药物名称、剂量、给药途径、时间，如：术前30分钟肌注阿托品0.5mg）

*禁食禁饮时间：solids_____小时，clearliquids_____小时

*麻醉前核查：（三方核查确认患者信息、手术方式、手术部位、麻醉方式、过敏史、术前准备等无误）

*仪器设备与药品准备：麻醉机、监护仪、吸引器、气管插管用具、急救药品等已准备就绪并检查完好。

三、麻醉实施过程记录

1.入室与基础生命体征（T0）

*入室时间：_____时_____分

*生命体征：BP_____/_____mmHg，HR_____次/分，SpO?_____%（未吸氧/鼻导管吸氧_____L/min），RR_____次/分，T_____℃。

*神志状态：清醒/嗜睡/模糊

2.静脉通路建立

*通路部位：_____（左/右前臂/手背等），型号：_____G套管针，是否固定稳妥。

3.监测项目连接与启动

*常规监测：ECG、NIBP、SpO?、HR、RR

*特殊监测（如适用）：有创动脉压（_____动脉，_____时_____分穿刺成功）、CVP（_____静脉，_____时_____分置管成功，数值_____cmH?O）、PETCO?、BIS、肌松监测、体温监测等。

4.麻醉诱导

*诱导开始时间：_____时_____分

*诱导药物：（按顺序记录药物名称、剂量、给药途径、时间）

*例如：咪达唑仑_____mgIV，_____时_____分

*丙泊酚_____mgIV，_____时_____分

*芬太尼_____μgIV，_____时_____分

*罗库溴铵_____mgIV，_____时_____分

*诱导过程：平稳/欠平稳/困难。有无呛咳、体动、血压下降（最低至_____/_____mmHg，处理：____________________）、心律失常等。

*气管插管/椎管内穿刺/神经阻滞：

*气管插管：插管时间_____时_____分，导管型号_____号（ID），插管深度（门齿/切牙距）_____cm，套囊充气_____ml。

*插管过程：顺利/困