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2025年医疗纠纷调解协议

甲方（患者/患者近亲属）：_________，性别：______，身份证号：____________________，住址：____________________，联系电话：____________________

乙方（医疗机构）：____________________，统一社会信用代码：____________________，地址：____________________，法定代表人/负责人：____________________

丙方（调解组织/调解员）：____________________（如为调解组织，请填写调解组织名称；如为调解员，请填写调解员姓名及身份）

鉴于甲乙双方于2025年发生医疗纠纷，事由为：____________________。在丙方主持/参与的调解下，甲乙双方经充分协商，本着平等、自愿、公平、合法的原则，达成如下调解协议，以兹共同遵守：

第一条纠纷事实确认

甲乙双方确认，纠纷源于上述事由。经调解，双方对事实认定如下：____________________（可简述双方无争议的事实基础）。

第二条协议内容与权利义务

甲乙双方同意，就上述医疗纠纷，达成如下处理方案：

（一）乙方自愿承担对甲方进行补偿/赔偿的责任，补偿/赔偿总额为人民币______元（大写：____________________元整）。

（二）乙方应在本协议生效后______日内，一次性将上述款项支付至甲方指定的以下银行账户：

开户行：____________________

户名：____________________

账号：____________________

（三）甲方在收到乙方支付的上述全部款项后，自愿放弃就与本次医疗纠纷相关的一切索赔权利，包括但不限于向乙方及其医务人员主张任何民事赔偿、追究行政责任或刑事责任的权利，并承诺不再以任何理由、任何方式就本次纠纷事宜向乙方主张权利或进行任何形式的投诉、诉讼、仲裁或调解。

（四）乙方在本协议生效后______日内，向甲方作出书面赔礼道歉（具体形式：____________________，如无特殊形式，可写“以书面形式赔礼道歉”），以消除影响。

（五）甲方同意，乙方按本协议约定履行完毕所有义务后，本调解协议即视为双方就本次医疗纠纷事宜的最终解决方案，双方之间的纠纷得到完全解决。

第三条协议生效

本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。乙方支付全部款项给甲方后，甲方履行放弃权利义务，本协议的内容即对双方产生完全的法律约束力。

第四条违约责任

（一）任何一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿因此给对方造成的全部损失。

（二）若甲方未按本协议第二条（三）款约定放弃权利，或再次就本次纠纷事宜向乙方主张权利，视为严重违约，应将已收取的款项返还给乙方，并赔偿乙方因此遭受的损失。乙方在按本协议约定支付全部款项前，甲方不得以任何理由要求乙方继续履行支付义务。

（三）若乙方未按本协议第二条（二）款约定按时足额支付款项，每逾期一日，应按逾期支付金额的______%向甲方支付违约金，直至付清为止。

第五条争议解决

因履行本协议发生的争议，甲乙双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第六条其他约定

（一）本协议履行过程中，双方应本着诚实信用的原则。任何一方不得泄露本协议内容及调解过程中的相关信息，但法律法规另有规定或双方另有约定的除外。

（二）本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。

（三）本协议一式______份，甲方执______份，乙方执______份，丙方执______份，自甲乙双方签字或盖章之日起生效，具有同等法律效力。

（以下无正文）

甲方（签字/盖章）：____________________

日期：______年______月______日

乙方（盖章）：____________________

法定代表人/授权代表（签字）：

日期：______年______月______日

丙方（签字/盖章）：____________________

日期：______年______月______日