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2025年牙周治疗服务合同深度护理合同

合同编号：[填写合同编号]

甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]

统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：[填写相应编号]

地址：[填写医疗机构地址]

联系电话：[填写医疗机构联系电话]

乙方（患者/受托人）：[填写患者姓名或受托人姓名]

身份证号码/统一社会信用代码：[填写相应号码]

地址：[填写乙方地址]

联系电话：[填写乙方联系电话]

鉴于甲方是依法成立并具有相应资质的医疗机构，拥有开展口腔科医疗服务的权利和能力；乙方有意接受甲方提供的牙周深度护理服务。根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方接受甲方提供的牙周深度护理服务事宜，协商一致，订立本合同。

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意根据乙方口腔及牙周具体情况，为其提供全面的牙周深度护理服务。

1.2服务内容包括但不限于：

（1）口腔及牙周状况的初步检查与评估，包括但不限于视诊、探诊、牙周参数测量、必要的影像学检查（如X光片）及微生物检测等。

（2）根据评估结果制定个性化的牙周治疗计划，并详细告知乙方。

（3）实施约定的牙周治疗操作，可能包括但不限于深度洁治（龈下刮治和根面平整）、药物治疗（如局部用药、口服药物指导）、手术治疗（如需，将另行协商并签署手术同意书）等。

（4）提供系统的牙周维护护理，包括定期的复查、专业维护洁治、个性化口腔卫生指导与教育、使用辅助器具的建议与指导等。具体维护频率与次数根据治疗计划确定。

（5）在服务过程中进行口腔健康知识教育，提升乙方自我口腔护理能力。

（6）根据乙方需求及病情变化，对治疗计划进行必要的评估与调整。

第二条服务期限与地点

2.1本合同项下的牙周深度护理服务期限暂定为自本合同生效之日起[填写预计时长，如“三年”]，或根据实际治疗需要及效果进行调整，具体调整方式依据双方协商确定。首次服务地点为甲方[填写具体科室或诊室地址]，后续复查及维护服务可在甲方指定地点进行，或双方另行约定。

2.2乙方应按照甲方通知的时间按时复诊，如确需变更复诊时间，应提前[填写天数，如“三天”]与甲方预约。

第三条费用与支付

3.1本合同项下的服务费用构成如下：

（1）初始检查评估费：人民币[填写金额]元。

（2）个性化治疗计划制定费：人民币[填写金额]元（如适用）。

（3）具体治疗项目费用：根据实际实施的各项治疗操作，按照甲方公示的收费标准执行。详细费用清单将在治疗进行前或完成后提供。

（4）牙周维护护理费：每次人民币[填写金额]元，或按[描述计费周期，如“半年”/“一年”]为单位收费人民币[填写金额]元。具体维护次数及频率将在治疗计划中明确。

（5）其他可能产生的费用：如影像学检查费、药品费、特殊材料费、超出原计划的治疗费用等，将根据实际情况另行计算，并经乙方确认后方可执行。

3.2甲方应向乙方提供清晰、详细的费用清单，乙方可就费用明细提出疑问，甲方应予以解释说明。

3.3乙方应按照约定承担服务费用。支付方式包括现金、银行卡、支票或甲方接受的第三方支付等。费用支付节点按以下方式约定：

（1）本合同签订后，乙方应支付首期费用共计人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]）。

（2）后续治疗费用根据实际完成的工作量，在每次治疗结束后[填写天数，如“五天”]内支付。

（3）牙周维护护理费用可在每次维护服务完成后支付，或按约定周期提前支付。

（4）合同项下所有费用的最终结算将在本合同约定的服务期限届满时完成。

3.4乙方应按时足额支付费用。如乙方未按时支付费用，甲方有权暂停或终止为乙方提供后续服务，并保留要求乙方支付逾期款项及可能产生的滞纳金的权利。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

（1）有权按照合同约定为乙方提供专业、规范的牙周深度护理服务。

（2）有义务确保提供服务的医护人员具备合法的执业资格，使用符合国家标准的药品和医疗器械。

（3）有义务向乙方充分告知病情、拟采取的治疗方案、可能的风险、替代方案及费用等，并获取乙方的知情同意。

（4）有义务为乙方保守医疗秘密，保护乙方隐私。

（5）有义务按照约定提供服务的频率和质量，并接受乙方的合理监督。

（6）有义务根据乙方病情变化，及时调整治疗计划并告知乙方。

4.2乙方的权利与义务：

（1）有权了解自己的病情及治疗方案，有权询问并要求甲方对相关医疗问题进行解释。

（2）有权要求甲方提供符合国家规定标准的医