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输注血液制品知情同意书

一、双方基本信息

1.患者方

患者姓名：[留白]

性别：[留白]

年龄：[留白]

身份证号：[留白]

联系方式：[留白]

家庭住址：[留白]

与患者关系（若签署人为患者家属）：[留白]

2.医疗机构方

医疗机构名称：[留白]

地址：[留白]

联系电话：[留白]

医生姓名：[留白]

医生职称：[留白]

二、活动目的背景

1.目的

血液制品是指各种人血浆蛋白制品，包括人血白蛋白、人免疫球蛋白、凝血因子等。输注血液制品在临床上具有重要的治疗意义。其目的主要包括：

补充血容量：对于因大量失血（如外伤、手术等）导致血容量急剧减少的患者，通过输注血浆、全血等血液制品，可以迅速恢复血容量，维持有效循环血量，保证重要脏器的血液灌注，防止休克的发生和发展，挽救患者生命。

改善凝血功能：某些患者由于先天性或获得性凝血因子缺乏，如血友病患者缺乏凝血因子Ⅷ、Ⅸ等，或者肝病患者因肝脏合成凝血因子功能障碍，容易出现出血倾向。输注相应的凝血因子制品（如凝血因子Ⅷ浓缩剂、凝血酶原复合物等），可以补充缺乏的凝血因子，纠正凝血功能异常，减少出血风险。

增强免疫力：对于一些免疫功能低下的患者，如严重感染、恶性肿瘤化疗后、先天性免疫缺陷病等，输注免疫球蛋白可以提高机体的免疫能力，增强抗感染能力，有助于控制感染，促进病情恢复。

纠正低蛋白血症：肝硬化、肾病综合征等疾病患者常出现低蛋白血症，导致水肿、腹水等症状。输注人血白蛋白可以提高血浆胶体渗透压，减轻水肿，改善患者的营养状况和一般情况。

2.背景

目前，尽管我国对献血者进行严格的筛选，对血液制品的生产和质量控制也有严格的法规和标准，但由于现有检测技术的局限性以及窗口期等因素的存在，输注血液制品仍然存在一定的风险。同时，不同的血液制品具有不同的特性和适用范围，需要根据患者的具体病情和身体状况进行合理选择和使用。因此，在输注血液制品前，患者及其家属有必要充分了解相关信息，以便做出明智的决策。

三、具体流程

1.评估与申请

医生会对患者的病情进行全面评估，包括患者的病史、症状、体征以及各项实验室检查结果等，以确定患者是否需要输注血液制品以及适合输注何种血液制品。

如果医生认为患者有输注血液制品的指征，会填写《临床输血申请单》，详细注明患者的基本信息、诊断、申请输注的血液制品名称、数量等，并签署医生姓名和日期。

2.签署知情同意书

医生会向患者或其家属详细解释输注血液制品的目的、可能的风险和受益等信息，患者或其家属在充分理解并同意后，签署本知情同意书。

3.血液制品的采集与制备

符合献血条件的健康公民自愿献血，采集的血液会被送往血站进行严格的检测，包括血型鉴定、血常规、肝功能、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等传染病指标的检测。

检测合格的血液会根据不同的需求进行成分分离和制备，如制备成红细胞悬液、血浆、血小板、凝血因子等不同的血液制品。

制备好的血液制品会在规定的条件下储存和运输，以保证其质量和安全性。

4.核对与输注

护士会在输血前再次核对患者的姓名、性别、年龄、床号、血型、血液制品名称、数量等信息，确保无误。

采用严格的无菌操作技术，将血液制品通过静脉通道缓慢输注给患者。在输注过程中，护士会密切观察患者的反应，包括生命体征（如体温、血压、心率、呼吸等）、有无不良反应等，并做好记录。

5.观察与随访

输注结束后，患者需要在病房休息一段时间，医护人员会继续观察患者的情况，及时发现并处理可能出现的迟发性不良反应。

医生会根据患者的病情和输注效果进行评估，必要时调整治疗方案。同时，会对患者进行随访，了解患者的康复情况。

四、参与者风险（附应对措施）

1.过敏反应

表现：轻度过敏反应可表现为皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹等；中度过敏反应可出现血管神经性水肿，表现为眼睑、口唇等部位的肿胀；严重过敏反应可导致过敏性休克，患者出现呼吸困难、血压下降、意识丧失等症状，如不及时抢救，可危及生命。

应对措施：一旦出现过敏反应，应立即停止输注血液制品。对于轻度过敏反应，可给予抗组胺药物（如苯海拉明、氯雷他定等）治疗，一般症状可逐渐缓解。对于中度过敏反应，除使用抗组胺药物外，还可给予糖皮质激素（如地塞米松等）治疗。对于严重过敏反应，应立即进行抢救，包括皮下或肌肉注射肾上腺素、静脉补液、使用血管活性药物维持血压、保持呼吸道通畅等。

2.发热反应

表现：多在输血后12小时内发生，患者可出现畏寒、寒战，随后体温升高，可达3841℃