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医疗记录准确性管理制度

医疗记录准确性管理制度

一、医疗记录准确性管理制度的基础框架与核心要素

医疗记录作为患者诊疗过程的核心载体，其准确性直接关系到医疗质量、患者安全乃至医学研究的可靠性。建立一套严谨、全面的医疗记录准确性管理制度，是医疗机构现代化管理的基石。该制度首先应明确其适用范围，涵盖门诊、急诊、住院等所有诊疗环节中产生的各类记录，包括但不限于病历首页、入院记录、病程记录、手术记录、会诊记录、辅助检查报告单、医嘱单、护理记录等。制度需界定相关责任主体，从记录的创建者（医师、护士、技师等）到审核者（上级医师、科室主任）、保管者（病案科）以及使用与调阅的授权人员，均需纳入管理范畴，确保权责