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2025年慢性胆囊炎急性发作临床路径县医院适用版

慢性胆囊炎急性发作临床路径适用于符合以下条件的患者：年龄18-75岁，既往有慢性胆囊炎病史，本次因右上腹疼痛急性发作入院，经临床表现、实验室检查及影像学检查确诊为慢性胆囊炎急性发作，无严重并发症（如胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、感染性休克等），无严重基础疾病（如严重心肺功能不全、肝肾功能衰竭、凝血功能障碍等）或基础疾病处于稳定期，ASA分级Ⅰ-Ⅲ级，同意接受手术治疗或保守治疗并符合路径管理要求。诊断依据包括：1.临床表现：右上腹疼痛，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐、发热，部分患者有右上腹压痛、Murphy征阳性；2.实验室检查：血常规白细胞计数及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白升高，肝功能可出现轻度异常（如ALT、AST、胆红素轻度升高）；3.影像学检查：腹部超声显示胆囊壁增厚（≥3mm）、胆囊结石、胆囊增大（长径＞9cm，前后径＞3cm）或胆囊萎缩，胆囊周围可有渗出液。

入院第一天，患者入院后立即进行病情评估，包括生命体征监测（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、疼痛评分（采用NRS2002评分法）、腹部体征检查（有无腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音情况），完善血常规、尿常规、粪常规+潜血、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染标志物（乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体）、心肌酶谱、淀粉酶、心电图等检查，行腹部超声检查，必要时行腹部CT或MRI检查（评估胆囊炎症程度、胆囊周围情况、胆管有无扩张及结石）。同时给予禁食水、胃肠减压（腹胀明显或有呕吐者）、静脉补液（补充晶体液及胶体液，维持水、电解质及酸碱平衡，补液量根据患者脱水程度及尿量调整，一般首日补液量2000-3000ml）、抗感染治疗（选用第二代或第三代头孢菌素联合甲硝唑，或喹诺酮类抗生素联合甲硝唑，如头孢呋辛钠1.5g静脉滴注每8小时一次，联合甲硝唑0.5g静脉滴注每12小时一次，根据患者过敏史及当地细菌耐药情况调整抗生素）、止痛治疗（给予非甾体类抗炎药，如酮咯酸氨丁三醇30mg静脉滴注每6小时一次，疼痛剧烈者可联合山莨菪碱10mg肌肉注射，避免使用吗啡类药物以免引起Oddi括约肌痉挛）、营养支持（禁食期间给予肠外营养支持，补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂，维持能量供应，热卡需求按25-30kcal/kg/d计算）。密切观察患者腹痛变化、体温、腹部体征、尿量及实验室检查结果，若出现腹痛加剧、高热不退、黄疸加深、血压下降等情况，及时报告上级医师，考虑病情加重或出现并发症，必要时中转手术或转上级医院治疗。

住院期间，患者需每日监测生命体征，观察腹痛程度、性质、部位变化，记录排便、排气情况，监测血常规、肝功能、电解质变化（入院后第1、3、5天复查，病情变化时及时复查）。疼痛管理方面，根据疼痛评分调整止痛药物剂量及频次，疼痛评分≤3分时可改为口服止痛药物（如布洛芬缓释胶囊0.3g口服每12小时一次），疼痛缓解后逐渐停用。抗感染治疗疗程一般5-7天，体温正常、腹痛缓解、血常规及C反应蛋白恢复正常后可停用抗生素。饮食管理：腹痛缓解、肠鸣音恢复后（一般入院后2-3天）可开始进食流质饮食，逐渐过渡至低脂半流质饮食，避免高脂、油腻食物。

手术治疗适用于以下情况：经保守治疗后症状无明显缓解或反复发作；胆囊壁明显增厚（≥5mm）或胆囊萎缩；胆囊结石直径≥2cm；合并胆囊息肉（直径≥1cm）；胆囊壁钙化或瓷化胆囊。手术方式首选腹腔镜胆囊切除术（LC），对于腹腔镜手术困难者（如胆囊三角粘连严重、解剖结构不清、出血难以控制等）可中转开腹胆囊切除术。手术时机：对于发病72小时内、无严重并发症的患者，建议尽早手术（入院后24-48小时内）；对于发病超过72小时或保守治疗后症状缓解者，可在本次住院期间择期手术（一般入院后3-7天）。术前准备包括：完善腹部CT或MRI检查（评估胆囊三角解剖结构、胆管情况），排除手术禁忌证（如严重心肺功能不全、凝血功能障碍等），术前6小时禁食水，术前30分钟静脉滴注抗生素（同抗感染治疗方案），术前留置导尿管（根据手术时间及患者情况决定）。术后处理：术后返回病房，监测生命体征，吸氧（2-3L/min）6-12小时，心电监护6-12小时；术后6小时可床上活动，24小时后鼓励下床活动；术后禁食水，待胃肠功能恢复（肛门排气后）开始进食流质饮食，逐渐过渡至低脂半流质饮食；术后静脉补液（根据患者进食情况及尿量调整补液量，一般2000-2500ml/d），继续抗感染治疗（术后使用2-3天），止痛治疗（术后6小时可给予非甾体类抗炎药止痛，如帕瑞昔布钠40mg静脉注射每12小时一次，疼痛评分≤3分时改为口服）；观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥，腹腔镜手术切口一般术后3-5天拆线，开腹手术切口术后7-9天拆