广东省病历书写规范课件.pptVIP

广东省病历书写规范

（2010版）

岑跃南;病历是指医务人员在医疗活动过程中形

成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，括门(急)诊、住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅检、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

;医疗纠纷;*;法律法规;一.病历书写基本要求

（新旧两版对比）;

;3.使用中文和医学术语。通用的外文缩写和

无正式译名的症状、体征、疾病名称等可

以使用外文。疾病诊断及手术名称编码国

际疾病分类（ICD-10）的名称为准。

;4.应使用医学术语，文字工整，字迹清晰、表述准确，语句通顺、标点正确。

5.出现错字，用双线划在错字上，标示，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得用刮、粘、涂等掩盖或去除原来字迹。

;

6.病历应按规定内容书写，并由相应医务人员签名。

（1）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

（2）出现在病历上的各级医师职称要以医院正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级人员病历的责任。用红笔修改并在最后注明修改日期，签全名，保持原记录。

（3）主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录。正、副主任医师经常检查病案质量，并修改签名。

（4）入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病历讨论等重要记录须主治医师或以上医师签名。

;7.一律用阿拉伯数字书写日期及时间，24小时制记录

各项记录必须有完整日期，“年、月、日”，急诊、抢救应注明时、分

格式：2012-5-1520:08

;8.体现知情权、选择权

（1）履行告知义务，详细记载并由患者或家属（法定代理人）签字确认

（2）知情同意书签署：本人—法定代理人—关系人—被授权的负责人签署

（3）保护性医疗措施，近亲属

（4）抢救，由医疗结构负责人或授权负责人签名

;《侵权责任法》（2010年7月1日后）;9.诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，???要

疾病列前，并发症次之，伴随疾病最后。诊断

除疾病名称外，还应尽可能包括病因、疾病解

剖部位和功能的诊断。可以有初步诊断、修正

诊断或最后诊断。

最后诊断内容与出院小结、首页相同

;诊断

初步诊断

?

最后诊断/修正诊断

------同出院小结和住院病历首页

;;10.凡药物过敏者，应在病历的过去史中

注明过敏药物的名称。红笔标识。

11.检查报告分常规、生化、技诊检查等

分类粘贴，按日期顺序贴齐。

12.各种表格内容、纪录纸楣栏填写齐全。;13.住院医师应在24小时内完成入院纪录：

入院不足24小时出院的病人（包括死亡者），可不

写入院记录，要写24小时内入出院（死亡）纪录(24

小时内完成)。

如未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，

应按上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人按

门诊或急诊死亡统计。

;14.电子病历按以上内容录入并及时打印，由相

应医务人员手写签名

打印字迹清楚易认，符合保存期限和复印要求

打印编辑过程中应当按权限要求进行修改，已

完成录入打印并签名的病历不得修改。;二.住院病历;（一）住院病历书写的内容和要求;住院病历（完整病历）;主诉;主诉;现病史;现病史;现病史常见问题;注意事项;既往史;个人史、婚姻史、月经生育史;家族史;体格检查（1）;体格检查（2）;诊断;（二）各专科入院记录书写要点;（三）病程记录;内容：

⑴病人自觉症状、心理活动、情绪变化、睡眠、饮食、

大小便情况

⑵病情的演变：新症状的出现及体征的改变，检查结果

及分析、评价

⑶诊疗操作记录

⑷补充或修改诊断

⑸上级医师查房意见（三级查房）

;（6）治疗情况：用药理由及反应、医嘱更改及理由

（7）各科会诊意见（漏写）

（8）医患沟通情况（告知病重谈话）

（9）阶段小结（＞1月）

（10）疑难病例讨论、危重病例抢救记录

（11）记录时间及签名

;一）首次病程记录;二）上级医师查房记录;三.电子病历基本内容和要求;电子病历在医疗纠纷中的常见问题;提高电子病历法律效率的对策;我院病历常出现