高值耗材使用知情同意书模板.docxVIP

尊敬的患者及家属：

您好！

根据您的病情，经医生团队评估和讨论，认为在您的诊疗过程中，有必要使用特定的高值医用耗材（以下简称“耗材”）以达到更佳的治疗效果。本知情同意书旨在向您详细说明该耗材的相关信息、预期益处、可能存在的风险及其他可供选择的方案，以便您在充分了解的基础上，自主做出是否接受使用该耗材的决定。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向医生咨询。

一、患者基本信息

*患者姓名：_______________性别：_____年龄：_____岁

*住院号/门诊号：_______________联系方式：_______________

*主要诊断：_________________________________________________

二、拟使用高值医用耗材信息及必要性说明

1.建议使用的耗材名称：_____________________________________

2.规格型号：_________________________________________________

3.生产厂家：_________________________________________________

4.产品注册号：_____________________________________________(如有)

5.使用部位/目的：_________________________________________

6.使用必要性及预期益处：

医生认为使用该耗材对于您的病情治疗是必要的，主要基于以下考虑：

*_________________________________________________________(例如：替代受损组织/器官，恢复功能)

*_________________________________________________________(例如：减少手术创伤，促进快速康复)

*_________________________________________________________(例如：提高治疗效果，降低复发风险)

*_________________________________________________________(例如：改善生活质量，恢复正常活动能力)

预期通过使用该耗材，希望能达到的治疗效果包括：_________________________

_________________________________________________________________________

三、可供选择的其他治疗方案（如适用）

在您的病情下，除了建议使用上述高值耗材外，可能存在的其他治疗方案（包括不使用该类耗材的保守治疗或其他替代材料）及其优缺点如下：

1.替代方案一：_________________________________________

*优点：_________________________________________________

*缺点：_________________________________________________

2.替代方案二：_________________________________________

*优点：_________________________________________________

*缺点：_________________________________________________

3.保守治疗/观察：

*优点：_________________________________________________(例如：避免手术风险，创伤小)

*缺点：_________________________________________________(例如：症状缓解不明显，病情可能进展，功能恢复不佳)

四、可能存在的风险和并发症

尽管医生会尽最大努力确保治疗安全和效果，但任何医疗操作和耗材使用都可能存在一定的风险。使用本耗材可能发生的风险和并发症（包括但不限于）如下：

1.与耗材本身相关的风险：

*常见风险：(例如：局部疼痛、肿胀、异物感，短期内可能存在)

*较少见但可能发生的风险：

*耗材移位、松动或脱落，可能需要再次手术调整或取出。

*耗材断裂或性能劣化，可能需要二次手术更换。

*对耗材材料的过敏反应（如皮疹、瘙痒、局部炎症反应，严重者可能出现全身过敏反应）。

*