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ICU专科护理常规

一、ICU患者入院护理常规

（一）接诊准备

当接到患者即将转入ICU的通知后，护理人员需迅速做好全面准备。首先根据患者的病情、诊断和预计需要的救治措施，准备合适的监护设备，如多功能心电监护仪，并调试好各项参数，确保能准确监测心率、血压、血氧饱和度等生命体征；准备呼吸机，检查其性能及气道连接是否正常，准备适合患者的呼吸模式和参数；准备除颤仪，保证随时可使用，并配备好导电糊等必要物品。

同时，准备好急救药品，如肾上腺素、阿托品、胺碘酮等，确保药物在有效期内且数量充足。准备齐全各类抢救用物，如气管插管包、中心静脉穿刺包、吸痰装置等，并检查其完整性和有效性。

整理好病床单元，保持床单位整洁、干燥，根据患者病情需要准备合适的床垫，如气垫床，以预防压疮。调整病房温度至2224℃，湿度保持在50%60%，为患者创造一个舒适的环境。

（二）患者接入

患者到达ICU后，护理人员要主动、热情地迎接，与转送人员详细交接患者的病情。了解患者的诊断、治疗经过、目前的生命体征、意识状态、用药情况以及各种引流管的情况等。同时查看患者的各项检查报告，如血常规、生化检查、心电图等，为后续的观察和护理提供依据。

协助患者平稳且安全地移至病床上，动作要轻柔，避免对患者造成额外的损伤。在搬运过程中，要特别注意保护患者的各种管道，防止其扭曲、受压或脱落。认真检查患者的皮肤状况，尤其是骨隆突处，评估有无压痕、破损等情况，并做好记录。

（三）安置与监测

迅速为患者连接好监护设备，进行生命体征的实时监测，确保监测数据准确可靠。连接血氧饱和度探头，放置血压计袖带，贴好心电监护电极片等，密切观察各项指标的变化。

根据患者的病情和医嘱，给予合适的体位，一般情况下昏迷患者取去枕平卧位，头偏向一侧，以防止呕吐物误吸；清醒患者可根据病情调整为半卧位等舒适体位。

建立有效的静脉通路，根据患者的病情需要选择合适的穿刺部位和穿刺工具。对于病情较重、需要大量补液或输入刺激性药物的患者，可考虑进行中心静脉穿刺置管，以保证液体和药物的顺利输入。同时，要妥善固定好静脉通路，防止其移位或脱出。

二、ICU患者病情观察护理常规

（一）生命体征监测

1.心率与心律：持续的心电监护是观察心率和心律的重要手段。护理人员要密切关注心率的变化，正常成人安静状态下心率一般在60100次/分。若心率过快或过慢，都可能提示患者存在病情变化。例如，心率突然增快可能与感染、疼痛、心力衰竭等因素有关；心率过慢则可能与心脏传导系统疾病、药物中毒等有关。同时，要注意观察心律是否整齐，有无早搏、房颤等心律失常的表现。一旦发现异常心律，应及时记录心电图并通知医生。

2.血压：每1530分钟测量一次血压，根据患者的病情调整测量频率。观察收缩压、舒张压和平均动脉压的变化，正常收缩压范围为90139mmHg，舒张压为6089mmHg。血压过高可能增加心脏负担，导致脑血管意外等并发症；血压过低则可能引起组织灌注不足，导致重要脏器功能损害。当血压出现异常波动时，要及时分析原因，如是否与血容量不足、药物影响等有关，并配合医生进行处理。

3.呼吸：观察患者的呼吸频率、节律和深度。正常成人呼吸频率为1220次/分。呼吸频率增快可能见于发热、缺氧、呼吸窘迫综合征等；呼吸频率减慢可能与麻醉药物过量、颅内病变等有关。注意观察呼吸节律是否规则，有无潮式呼吸、间停呼吸等异常呼吸节律，这些情况往往提示病情较为严重。同时，观察患者的胸廓运动是否对称，有无三凹征等呼吸困难的表现。对于使用呼吸机的患者，要密切观察呼吸机的工作状态和参数设置，以及患者的呼吸与呼吸机是否同步。

4.体温：一般每4小时测量一次体温，高热患者可每12小时测量一次。ICU患者体温异常较为常见，发热可能与感染、手术创伤、中枢性发热等因素有关；低温则可能与大量输液、环境温度过低等有关。当体温异常时，要及时采取相应的降温或保暖措施，并查找原因进行针对性处理。

（二）意识状态观察

意识状态是反映大脑功能的重要指标。可通过交谈、呼唤、疼痛刺激等方法评估患者的意识水平，常用的评估工具包括格拉斯哥昏迷评分（GCS）。GCS评分包括睁眼反应、语言反应和肢体运动反应三个方面，总分15分，分数越低表示意识障碍越严重。

密切观察患者意识状态的变化，如患者从清醒逐渐转为嗜睡、昏睡甚至昏迷，或昏迷程度逐渐加深，都提示病情恶化。同时，要注意观察患者有无谵妄等精神症状，谵妄患者表现为意识模糊、定向力障碍、幻觉、躁动不安等，可增加患者发生意外的风险，需要加强护理和安全防范措施。

（三）瞳孔观察

观察瞳孔的大小、形状、对光反射等情况。正常瞳孔直径为25mm，双侧等大等圆，对光反射灵敏。瞳孔散大可能与颅内压升高、脑疝、药物中毒等有关；