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老年人整合照护服务规范

1范围

本文件规定了老年人整合照护服务的服务原则、服务机构和人员要求、服务流程、服务内容及要求、服务质量与改进。

本文件适用于基层医疗机构开展老年人整合照护服务，为具有类似需求的其他人群提供整合照护服务可参照本文件。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB/T42195老年人能力评估规范

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

老年人olderpeople

年满60周岁的自然人。

[来源：SZDB/Z231—2017，3.1]3.2

整合照护师integratedcarer

具有医学、社会学、伦理学等相关专业领域知识背景，根据服务对象需求，协调或提供医疗护理及养老资源和服务，促进整合照护服务运行的专业人员。

3.3

老年人整合照护integratedcareforolderpeople（ICOPE）

以老年人（3.1）健康为中心，整合照护师（3.2）联合多机构、多学科团队，对老年人进行综合评估，制定诊断、治疗、护理、康复、照护等促进健康计划并组织实施，提供系统、联合、协作、连续、优质的整体照护服务。

3.4

安宁疗护hospicecare

为临终老年人提供症状控制、舒适照护、心理支持和人文关怀等服务，以提高患者生命质量、帮助老人患者舒适安详而有尊严地离世、减轻家属心理哀伤的一种卫生服务。

3.5

喘息服务respiteservice

为长期从事照护的服务者和家庭提供的临时性替代照护服务。

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4服务原则

老年人整合照护服务应遵守以下原则：

a)以人为本。以老年人健康需求为核心，优化老年人健康服务供给，推动老年人健康服务模式从“以疾病为中心”向“以老年人为中心”的整体服务模式转变；

b)整合资源。以基层医疗机构为载体，整合医疗、养老及社会资源等，建立跨机构、跨学科的整合照护服务团队，提供满足老年人健康和生活需求的综合性照护服务；

c)个性化。根据老年人的个体健康情况进行综合评估，制定个性化照护计划、提供差异化服务，满足不同个体需求；

d)公平可及。基于社区和家庭，以上门服务和居家照护为主要服务方式，面向全体老年人提供服务，确保整合照护服务惠及所有老年人；

e)尊严与隐私。关注老年人的自尊心和尊严，尊重老年人的意愿和意见，保护老年人隐私。

5服务机构和人员要求

5.1机构

5.1.1资质

5.1.1.1老年人整合照护的服务机构应当进行主体资格登记，取得《营业执照》《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》等证照。

5.1.1.2提供医疗服务的，应具备“医疗机构执业许可证”。

5.1.1.3提供养老服务的，应具备与开展服务相应的资质。

5.1.2管理

5.1.2.1应建立完善的管理制度和技术规范体系，包括但不限于：

a)行政办公制度；

b)人力资源管理制度；

c)服务管理制度；

d)财务管理制度；

e)安全管理制度；

f)后勤管理制度；

g)评价与改进制度；

h)各类服务规范。

5.1.2.2应公开服务项目、服务内容、收费标准等基本信息并及时更新。

5.1.2.3应建立老年人整合照护服务信息化平台，实现服务的信息化管理。

5.2人员

5.2.1整合照护团队人员配备应与老年人的实际需求相匹配，包括但不限于：

a)整合照护师；

b)全科医生（含中医）；

c)全科护士；

d)专科医生；

e)专科护士；

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f)药师；

g)康复治疗师；

h)营养师；

i)心理治疗师/心理咨询师；

j)养老护理员；

k)社会工作者；

l)家居设计师；

m)司机。

5.2.2团队医务人员应持有相关部门颁发的执业资格证书，并符合国家相关规定和行业规范对执业资质和条件的要求。营养师、心理咨询师、社会工作者、养老护理员等相关人员持有相关部门颁发的有效资质证明。

6服务流程

6.1流程

老年人整合照护服务流程见图1。

图1老年人整合照护服务流程图

6.2服务申请

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老年人或其亲属向基层医疗机构提出老年人整合照护服务申请。

6.3综合评估

6.3.1收到申请后，整合照护团队应按照GB/T42195规定的方法进行老年人能力等级初评。

6.3.2初评后，整合照护团队根据老年人实际情况开展综合性评估（评估量表见附录A），评估内容包括：

a)躯体功能状态评估，具体包括以下内容：

1)日常生活活动能力；