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重症监护病房护理流程规范及案例分析

重症监护病房（ICU）作为集中救治危重患者的核心区域，其护理工作的专业性、规范性与时效性直接关系到患者的救治成功率与预后。ICU患者病情复杂多变，多器官功能障碍、侵入性操作多、感染风险高，这对护理人员提出了极高的要求。一套科学、严谨的护理流程是保障护理质量、降低并发症、提升患者安全的基石。本文将系统阐述ICU护理的核心流程规范，并结合实际案例进行深入分析，以期为临床实践提供参考。

一、ICU患者转入与交接流程

患者转入ICU是护理工作的起点，规范的交接流程是确保信息准确传递、保障后续治疗护理连贯性的关键。

1.转入前准备：

接到转入通知后，责任护士需立即根据患者病情预估，准备相应的床单位、监护设备及抢救用物。如对于呼吸衰竭患者，需提前准备好呼吸机并调试至备用状态；对于休克患者，需准备好血管活性药物输注通路及监测设备。环境准备方面，需确保病室清洁、温湿度适宜，并根据病情需要准备隔离措施。

2.床旁交接（SBAR沟通模式）：

转出科室医护人员与ICU医护人员需在患者床旁进行面对面交接，推荐采用SBAR沟通模式，即：

*S(Situation)：患者当前状况，包括姓名、年龄、主要诊断、转入原因、目前最紧急的问题。

*B(Background)：患者病史背景，包括发病经过、重要既往史、术前情况（如为术后患者）、主要治疗经过（尤其手术、特殊检查、输血、用药情况）。

*A(Assessment)：转出科室医护人员对患者的评估，包括生命体征、意识状态、瞳孔、皮肤、引流液、实验室检查关键结果及当前主要护理问题。

3.转入后即刻评估与处理：

患者入科后，责任护士需与医生共同进行快速而全面的评估：

*生命体征监测：心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度、体温，建立有创动脉压监测（如病情需要）。

*气道与呼吸：评估呼吸形态、氧合情况，检查人工气道位置及固定情况，听诊双肺呼吸音，连接呼吸机（如已使用）并确认参数。

*循环功能：评估心律、血压、末梢循环、皮肤温度及色泽，检查静脉通路（类型、部位、是否通畅、液体种类及速度），评估容量状态。

*神经系统：意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射、肢体活动及肌力。

*管路检查：所有引流管（胸管、腹管、尿管等）的类型、在位情况、引流液颜色、性质和量，妥善固定，保持通畅。

*皮肤完整性：检查有无压疮、皮疹、外伤等。

*实验室检查：快速查看最新的血气分析、血常规、生化等结果，为后续治疗提供依据。

*安全措施：妥善约束（必要时），床档升起，防止坠床及意外拔管。

二、ICU核心护理流程规范

（一）病情监测与评估流程

ICU患者病情瞬息万变，持续、动态、精准的监测是早期识别病情变化的关键。

*生命体征监测：根据病情设定监测频率，常规每小时记录一次，病情不稳定时需加密监测，直至平稳。除常规生命体征外，需关注中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）、心输出量（CO）等有创监测指标（如适用）。

*心电监护：持续监测心率、心律、ST段变化，及时发现心律失常及心肌缺血。

*意识状态评估：每1-2小时评估GCS评分，对于镇静患者，需每日进行镇静深度评估（如RASS评分），并根据评估结果调整镇静方案。

*呼吸功能监测：密切观察呼吸频率、节律、幅度，呼吸机参数及波形，监测潮气量、气道压力、呼吸力学指标，定期进行血气分析，评估氧合及通气功能。

*内环境监测：定期监测血气、电解质、血糖、乳酸等，维持内环境稳定。

*出入量管理：精确记录每小时尿量，严格记录24小时出入量，维持液体平衡。

（二）呼吸支持护理流程

*人工气道管理：

*固定与位置确认：气管插管/气管切开套管妥善固定，每班检查固定带松紧度，测量并记录气管插管外露长度或气切套管刻度，定期胸片确认位置。

*气道湿化：根据呼吸机类型选择合适的湿化方式（加热湿化器、人工鼻等），保持湿化效果，防止气道干燥、痰痂形成。

*吸痰护理：严格无菌操作，按需吸痰（出现吸痰指征时），选择合适型号吸痰管，控制吸痰压力及时间，吸痰前后给予纯氧或高浓度氧支持，观察痰液颜色、性质、量，必要时送检。

*气囊管理：维持气管插管/气切套管气囊压力在25-30cmH?O，每4-6小时监测一次，避免压力过高导致气道黏膜损伤或过低导致漏气、误吸。

*呼吸机参数监测与记录：每小时检查并记录呼吸机模式、潮气量、呼吸频率、吸呼比、氧浓度（FiO?）、气道压力等参数，观察呼吸机报警并及时处理。

*胸部物理治疗：对于咳痰无力患者，协助翻身、拍背、体位引流，必要时使用振动排痰仪，促进痰液排出，