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神经介入造影知情同意书示范版

患者基本信息

*患者姓名：_______________性别：_____年龄：_____岁

*住院号/门诊号：_______________

*联系电话：_______________

医生信息

*经治医生：_______________职称：_______________

*谈话医生：_______________职称：_______________

*谈话日期：_______年____月____日

一、病情介绍及检查的必要性

患者因“________________________”（主要症状/诊断）入院/就诊。根据目前的临床表现、体格检查及初步影像学检查（如头颅CT、MRI等），医生考虑患者可能存在脑血管疾病（如：脑动脉瘤、脑血管畸形、脑动脉硬化狭窄、急性脑梗塞等）。为明确诊断、评估病变的部位、大小、形态、血供情况及与周围血管的关系，从而制定精准的治疗方案，建议行脑血管造影检查。

脑血管造影是目前诊断脑血管疾病的“金标准”，能够提供最清晰、最准确的血管影像信息，对于您的病情诊断和后续治疗决策至关重要。

二、拟行检查名称

脑血管造影术(DigitalSubtractionAngiography,DSA)

三、检查目的及简要流程

目的：

1.明确脑血管病变的性质、部位、范围和程度。

2.评估脑血流动力学状态。

3.为后续可能的介入治疗或手术治疗提供精确的影像学依据。

简要流程：

1.穿刺：通常选择右侧股动脉（或左侧股动脉/桡动脉，根据具体情况决定）进行穿刺，置入动脉鞘管。

2.插管：通过动脉鞘管，将造影导管在导丝引导下，分别选择性插入双侧颈内动脉、颈外动脉及椎动脉。

3.造影：在X线透视下，注射含碘造影剂，同时进行数字减影血管造影，获得脑血管图像。

4.拔管与压迫：检查结束后，拔除导管及动脉鞘管，对穿刺点进行压迫止血（或使用血管闭合器/压迫器）。

整个检查过程通常需要____小时左右（具体时间因病情复杂程度而异）。

四、检查可能存在的风险及并发症

尽管医生会尽力避免，但任何有创检查都存在一定风险。脑血管造影可能的风险包括但不限于：

1.穿刺相关风险：

*局部血肿、皮下瘀斑、疼痛。

*穿刺部位血管损伤、假性动脉瘤、动静脉瘘（罕见）。

*严重时可能需要输血、外科手术处理。

*感染（局部或全身，罕见）。

2.造影剂相关风险：

*过敏反应：轻度：皮肤瘙痒、荨麻疹、恶心、呕吐；重度：喉头水肿、支气管痉挛、过敏性休克，严重者可危及生命（罕见，但需紧急抢救）。

*造影剂肾病：表现为肾功能一过性或永久性损害，尤其对于已有肾功能不全、糖尿病、脱水或高龄患者风险增加。可能需要透析治疗（罕见）。

3.导管操作相关风险：

*血管痉挛：可引起相应供血区域脑组织缺血，出现头晕、头痛、肢体麻木无力、言语障碍等，通常可恢复。

*血栓形成或栓塞：导管、导丝操作可能导致血管内斑块脱落或血栓形成，栓塞脑血管，引起脑梗塞，表现为肢体瘫痪、失语、意识障碍，严重者可危及生命或遗留永久性神经功能障碍（发生率较低，但后果可能严重）。

*血管穿孔或破裂：罕见但严重的并发症，可能导致颅内出血、蛛网膜下腔出血，引起剧烈头痛、意识障碍，甚至危及生命，可能需要急诊手术治疗。

4.其他罕见但严重的风险：

*脑卒中（脑梗塞或脑出血），导致偏瘫、失语、昏迷甚至死亡。

*心律失常、心肌梗死（尤其对于有严重心脏病史患者）。

*对比剂诱导的甲状腺功能亢进（罕见于甲状腺功能异常患者）。

*对造影剂或麻醉药物（如局部麻醉）的严重过敏反应。

五、医生为降低风险所采取的措施

1.详细询问病史及过敏史，对高风险患者（如肾功能不全）将谨慎评估或采取预防措施（如术前术后水化）。

2.术前进行必要的实验室检查（如血常规、凝血功能、肝肾功能等）。

3.术中严格无菌操作，由经验丰富的医师进行操作，轻柔操作，密切观察患者反应。

4.准备必要的抢救药品和设备，一旦发生并发症将立即进行积极处理。

5.术后对穿刺点进行规范压迫止血，并密切观察生命体征及神经系统症状。

六、替代方案

根据您的病情，可能的替代诊断方法包括：

*CT血管造影(CTA)：无创，可初步显示脑血管，但图像清晰度及细节不如DSA，对细小血管显示欠佳，且需接受X线辐射及注射造影剂。

*磁共振血管造影(MRA)：无创，无辐射，但对血流动力学评估及细小血管病变的显示不如DSA，部分患者因体内金属异物等无法进行。

上述替代方案在诊断准确性和全面性上均不及DSA，可能无法满足精准诊断