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2026年护理质量安全工作计划

2026年护理质量安全工作将以“患者安全为核心、质量提升为导向、科学管理为支撑”，围绕制度完善、流程优化、能力建设、风险防控、信息化赋能及患者参与六大维度，系统性推进护理质量安全管理水平提升，切实保障患者安全，推动护理服务从“合规执行”向“精准优质”转型。

一、深化制度体系建设，夯实质量安全根基

以国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》《护理分级标准（试行）》等政策为依据，结合医院实际运行情况及近三年护理质量安全事件分析结果，全面修订《护理质量安全管理制度汇编》。重点完善以下制度：

1.动态修订标准：成立由护理部、科护士长、专科组长及临床骨干组成的制度修订小组，每季度收集临床反馈，结合最新行业规范（如2025年版《基础护理服务规范》）及循证医学证据，对护理操作标准、分级护理要求、危急值报告流程等12项核心制度进行动态调整。例如，针对老年患者管道护理风险，新增“高危导管动态评估表”，明确胃管、尿管等不同类型导管的评估频次（普通导管每日1次，高危导管每4小时1次）及预防滑脱措施（如使用防脱固定带、联合家属宣教）。

2.责任分层落实：建立“护理部-科护士长-护士长-责任护士”四级责任体系，明确各层级在质量安全管理中的职责。护理部负责统筹规划、指标监控及督导；科护士长侧重专科质量提升与跨科协作；护士长落实科室日常质控与问题整改；责任护士执行具体护理措施并实时反馈风险。例如，在压疮防控中，护理部制定全院目标（压疮难免病例报告率≤0.1%），科护士长组织专科培训（如神经外科脊髓损伤患者压疮预防），护士长每日检查高危患者皮肤情况，责任护士每2小时翻身并记录。

3.制度落地保障：将制度培训纳入护士继续教育必修内容，新入职护士需通过制度考核（≥90分）方可独立上岗；在职护士每半年进行制度复训及闭卷考核，考核结果与绩效挂钩（连续两次不合格者暂停独立值班资格）。同时，通过“制度口袋卡”“情景模拟演练”等方式强化记忆，确保制度执行“零偏差”。

二、优化关键流程管理，消除安全隐患漏洞

聚焦高风险、高频次护理环节，运用PDCA循环（计划-执行-检查-处理）进行流程再造，重点改进以下5类流程：

1.患者身份识别与交接流程：针对近三年23例因身份核对错误导致的护理差错（占比18.7%），推行“双核对+智能验证”模式。在传统“姓名+住院号”核对基础上，增加电子腕带扫描（与HIS系统实时对接）及患者/家属参与确认（如“请问您叫什么名字？”）；手术患者、ICU转科患者交接时使用标准化交接单（涵盖生命体征、管道、皮肤、特殊用药等12项内容），交接双方签字确认，同步通过护理管理系统上传记录，实现全流程可追溯。

2.用药安全管理流程：针对高警示药品（如胰岛素、化疗药物）制定专项管理流程：①存放：专柜上锁、标识醒目（红底黄字），基数药每日清点并记录；②配置：双人核对药品名称、剂量、有效期，化疗药物在生物安全柜内配置；③输注：使用智能输液泵（设置限速报警），输注过程中每30分钟巡视1次，特殊药物（如血管活性药）每15分钟观察穿刺部位及生命体征；④追溯：通过“扫码给药”系统，护士扫描患者腕带与药品条码，系统自动核对匹配性，不匹配则无法执行，2026年全院扫码执行率目标达100%。

3.危急值处理流程：修订《护理危急值报告制度》，明确12项护理相关危急值（如血糖＜2.8mmol/L、SpO?＜90%），制定“接获-记录-复述-处理-追踪”五步流程：护士接获危急值后5分钟内记录并复述确认，10分钟内通知主管医生（电话通知时需报“患者姓名、床号、危急值项目及数值”），30分钟内落实干预措施（如低血糖患者立即给予50%葡萄糖静推），2小时内追踪复查结果并记录。护理部每月抽取100份危急值记录，重点检查响应时间与处理规范性，目标达标率≥98%。

4.跌倒/坠床防控流程：采用Morse跌倒评估量表（修订版），入院、病情变化、使用镇静剂后2小时内完成评估，评分≥45分者标记为高风险（床头悬挂警示标识），落实“一卡、二教、三查”措施：①一卡：发放《防跌倒告知卡》（含“起床三步曲”“防滑鞋使用”等图文指导）；②二教：责任护士、家属双宣教（演示床栏使用、卫生间扶手抓握方法）；③三查：护士长每日查房检查环境（如地面干燥度、床轮制动）、护士每2小时巡视检查患者依从性（如是否穿拖鞋）、晚班重点检查夜间照明（走廊小夜灯开启率100%）。目标2026年住院患者跌倒发生率≤0.5‰（2025年为0.8‰）。

5.手术患者压疮防控流程：联合手术室、麻醉科制定《围手术期压疮预防路径》，术前评估患者营养状况（BMI＜18.5或＞28为高危）、皮肤情况及手术时长（＞3小时需重点预防）；术中使用凝胶垫、减压贴等防护用具，每