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2026年卫生院慢病防治工作计划

2026年，XX卫生院将以“预防为主、防治结合、全程管理”为核心，围绕高血压、糖尿病等重点慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）防治目标，结合辖区居民健康需求与服务能力现状，制定以下具体工作计划：

一、优化组织架构，强化责任落实

调整慢病防治工作领导小组，由院长任组长，公共卫生科科长任副组长，临床医生、护士、村卫生室负责人及家庭医生团队骨干为成员，明确“领导小组统筹决策—公共卫生科协调督导—临床科室执行落实—村卫生室延伸服务”的四级责任体系。制定《2026年慢病防治工作实施方案》，细化32项具体任务，逐项明确责任科室、完成时限及考核标准。每月召开一次领导小组会议，分析工作进展，解决难点问题；每季度组织一次全院慢病防治工作推进会，通报各科室任务完成情况，将慢病管理指标（规范管理率、控制率、并发症筛查率等）纳入科室绩效考核，占比不低于20%，与个人绩效、评优评先直接挂钩。

二、深化筛查覆盖，实现早防早控

（一）门诊筛查常态化。严格执行“35岁以上首诊测血压”制度，在门诊大厅、全科诊室设置血压测量专区，配备智能电子血压计4台，确保患者就诊前完成血压测量，测量数据自动同步至电子健康档案。对血压≥140/90mmHg者，当场进行二次测量（间隔5分钟），确认异常后登记为高血压筛查阳性对象；对空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L者，登记为糖尿病筛查阳性对象。门诊筛查覆盖率目标达100%，阳性对象登记率达100%。

（二）重点人群精准筛查。针对辖区65岁以上老年人、肥胖（BMI≥28）、有慢病家族史、长期吸烟饮酒等高危人群，结合年度健康体检开展专项筛查。制定《高危人群筛查清单》，由家庭医生团队按网格划分责任区，4月底前完成辖区1.2万常住居民的高危人群识别（目标识别率≥30%），5-6月集中开展“高危人群筛查月”活动，通过入户随访、健康小屋检测等方式，为筛查出的3000名高危对象免费检测血压、血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯）及腰围，建立高危人群管理档案，每季度进行1次健康风险评估，针对性制定干预方案（如饮食调整、运动指导、行为矫正）。

（三）机会性筛查扩面。联合村卫生室、社区居委会，在农贸市场、村文化广场、老年活动中心等人群聚集场所设置“流动筛查点”，每月开展2次集中筛查活动（全年不少于24次），配备便携式血糖仪、血压计及身高体重测量仪，为过往居民提供免费检测服务。2026年计划完成流动筛查8000人次，重点覆盖流动人口、独居老人等易漏筛群体，筛查数据当场录入居民健康档案系统，异常者由家庭医生团队72小时内进行追踪随访。

三、规范健康管理，提升干预实效

（一）分类分级管理。对已确诊的高血压、糖尿病患者实行“红、黄、绿”三色分级管理：红色（高危）患者（如合并心脑血管疾病、血糖/血压持续不达标）由临床医生、护士、公卫人员组成“3对1”管理小组，每月至少1次面对面随访，每2周1次电话随访；黄色（中危）患者由家庭医生团队每2月1次面对面随访，每月1次电话随访；绿色（低危）患者由村医每季度1次面对面随访，每2月1次电话随访。全年高血压患者规范管理率目标≥85%，糖尿病患者规范管理率≥80%。

（二）个性化干预方案。为每位患者制定包含“饮食、运动、用药、自我监测”的四维干预方案。饮食方面，联合营养科制定《慢病患者膳食指南》（分季节、分体质版本），提供“一周食谱模板”；运动方面，根据患者年龄、体质推荐“150分钟/周中等强度运动”计划（如快走、太极拳、八段锦），发放《运动日志本》；用药方面，建立“医生-患者-家属”三方用药提醒机制，通过微信小程序、电话等方式提醒服药，每季度由临床药师对患者进行用药指导（重点关注药物副作用、漏服处理等）；自我监测方面，为患者免费发放智能血压计、血糖仪（绑定健康档案系统），指导每日测量并上传数据，系统自动生成“血压/血糖趋势图”，异常值触发预警，家庭医生24小时内进行干预。

（三）并发症筛查与干预。针对高血压患者，每年开展1次尿常规、肾功能（血肌酐）、心电图、眼底检查；针对糖尿病患者，每年开展1次尿常规（尿微量白蛋白）、糖化血红蛋白、眼底检查、足部检查（皮肤温度、感觉、足背动脉搏动）。筛查发现异常者（如糖尿病视网膜病变Ⅰ期、微量白蛋白尿），立即转诊至上级医院进一步诊断，并由家庭医生团队跟踪随访，协助制定并发症管理方案（如调整降糖方案、增加护足指导）。2026年计划完成高血压并发症筛查2000人次，糖尿病并发症筛查1500人次，并发症早期干预率≥90%。

四、创新宣教模式，提升健康素养

（一）分层分类宣教。针对老年人（占比60%），以村卫生室、老年活动中心为阵地，每月开展1次“慢病防治小课堂”（使用方言讲解），内容包括“如何看血压/血糖化验单”“常见误区（如血压正常