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危重病人护理常规及技术规范、工作流程、应急方案

一、危重病人护理常规

（一）病情观察

1.生命体征监测

持续心电监护，严密观察心率、心律变化。至少每1530分钟记录一次心率、血压、呼吸、血氧饱和度等基本生命体征。对于血压不稳定的患者，可根据病情缩短测量间隔时间。

观察体温变化，根据患者情况选择合适的体温测量方法。发热患者应每4小时测量一次体温，体温恢复正常3天后可改为每日测量2次。

2.意识状态评估

采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）对患者意识状态进行评估，至少每2小时评估一次。观察患者的睁眼反应、语言反应和肢体运动反应，及时发现意识障碍的变化。

注意患者的精神状态、表情、对周围环境的反应等，如患者出现烦躁不安、嗜睡、谵妄等异常表现，应及时报告医生。

3.瞳孔观察

观察瞳孔的大小、形状、对光反射等，每12小时检查一次。正常瞳孔等大等圆，直径为25mm，对光反射灵敏。

若瞳孔大小不等、对光反射迟钝或消失，可能提示颅内病变、脑疝等严重情况，需立即通知医生进行处理。

4.专科症状观察

对于不同专科的危重患者，应重点观察其专科症状。如心血管内科患者要观察有无胸痛、胸闷、心悸等症状；神经内科患者要观察有无头痛、呕吐、肢体瘫痪等症状；外科术后患者要观察伤口有无渗血、渗液，引流管是否通畅等。

准确记录患者的症状表现、发作时间、持续时间等，为医生的诊断和治疗提供依据。

（二）基础护理

1.口腔护理

每日进行口腔护理23次，根据患者的口腔情况选择合适的口腔护理溶液。对于昏迷患者，应使用张口器协助开口，防止咬伤舌头。

观察口腔黏膜有无溃疡、出血、真菌感染等情况，如有异常及时处理。

2.皮肤护理

保持患者皮肤清洁干燥，定时翻身，每2小时一次。对于长期卧床的患者，可使用气垫床、减压贴等预防压疮。

观察皮肤有无发红、破损等情况，特别是骨隆突处，如骶尾部、足跟、肘部等。一旦发现皮肤问题，应及时采取相应的护理措施，如增加翻身次数、使用皮肤保护剂等。

3.呼吸道护理

保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽、咳痰。对于无力咳痰的患者，可采用拍背、雾化吸入等方法促进痰液排出。

对于气管插管或气管切开的患者，应严格遵守无菌操作原则，定期更换气管套管、气管切开处敷料，保持气道湿化，防止呼吸道感染。

4.饮食护理

根据患者的病情和营养状况，制定合理的饮食计划。对于能经口进食的患者，应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物。

对于不能经口进食的患者，可采用鼻饲或胃肠外营养支持。鼻饲时应注意鼻饲液的温度、浓度和速度，防止发生误吸和胃肠道并发症。

（三）管道护理

1.各种引流管护理

妥善固定各种引流管，防止扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，定时挤压引流管，观察引流液的颜色、性质和量，并准确记录。

严格遵守无菌操作原则，定期更换引流袋（瓶）。如引流液出现异常变化，如突然增多或减少、颜色异常等，应及时报告医生。

2.输液管道护理

选择合适的静脉穿刺部位，严格遵守无菌操作原则进行静脉穿刺。妥善固定输液管道，防止针头移位或脱出。

观察输液速度和输液部位有无肿胀、疼痛、渗血等情况，及时处理输液过程中出现的问题，如输液反应、静脉炎等。

二、危重病人护理技术规范

（一）心肺复苏技术规范

1.评估环境

迅速评估现场环境是否安全，避免在危险环境中进行心肺复苏操作，确保患者和施救者的安全。

2.判断意识和呼吸

拍打患者双肩并大声呼喊患者，观察有无反应。同时，用面颊靠近患者口鼻，感受有无呼吸气流，观察胸部有无起伏，判断时间不超过10秒。

3.呼救与启动急救系统

如患者无反应且无呼吸或仅有叹息样呼吸，应立即呼叫周围人员帮忙，并启动急救系统，如拨打120急救电话。

4.胸外按压

让患者仰卧在坚硬的平面上，施救者跪在患者一侧，两手掌根重叠，手指翘起，置于患者两乳头连线中点，双臂伸直，用上身重量垂直下压，按压深度至少5厘米，按压频率至少100次/分钟。

按压与放松时间大致相等，尽量减少按压中断时间，每次中断不超过10秒。

5.开放气道

清除患者口腔和鼻腔内的异物，采用仰头抬颌法开放气道，使下颌角与耳垂连线垂直于地面。

6.人工呼吸

捏住患者鼻子，用口完全包住患者的口，缓慢吹气1秒以上，观察到患者胸廓起伏。每按压30次进行2次人工呼吸，如此反复进行，直到专业急救人员到达或患者恢复自主呼吸和心跳。

（二）吸痰技术规范

1.评估患者

评估患者的病情、意识状态、呼吸道通畅情况等，确定是否需要吸痰。

2.准备用物

准备合适的吸痰管、生理盐水、无菌手套、吸引器等用物，检查吸引器性能是否良好。

3.操作步骤

戴无菌手套，连接吸痰管和吸引器，调节合适的负压（一般成人40.053.3kPa，儿童40.0kPa）