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急诊成人社区获得性肺炎医药协同管理抗菌治疗指南

一、急诊成人社区获得性肺炎（CAP）的定义与核心特征

社区获得性肺炎（Community-AcquiredPneumonia,CAP）指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。急诊CAP患者多表现为急性起病，以发热（≥38℃）、咳嗽（伴或不伴咳痰）、胸痛、呼吸困难为主要症状，部分患者可出现意识改变、低血压等全身炎症反应。其病原体以肺炎链球菌（约占30%-50%）、流感嗜血杆菌（10%-20%）、非典型病原体（肺炎支原体、衣原体、军团菌，合计约15%-30%）为主，近年革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）及社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）检出率呈上升趋势，需结合地区流行病学特征综合判断。

二、急诊CAP的快速评估与严重程度分级

（一）临床评估要点

1.症状与体征：重点关注呼吸频率（≥30次/分提示病情危重）、氧饱和度（静息状态下≤93%或吸空气时动脉血氧分压60mmHg需警惕呼吸衰竭）、意识状态（嗜睡、谵妄提示脓毒症脑病）、血压（收缩压90mmHg或舒张压60mmHg为休克表现）及肺部体征（双肺或多肺叶湿啰音、实变体征）。

2.实验室检查：血常规（白细胞10×10?/L或4×10?/L提示重症）、C反应蛋白（CRP100mg/L）、降钙素原（PCT0.25ng/mL）可辅助判断感染严重程度；肝肾功能（血尿素氮7mmol/L提示预后不良）、乳酸（2mmol/L提示组织灌注不足）需动态监测。

3.影像学：胸部X线或CT可见新出现的斑片状浸润影、肺叶/段实变或间质性改变，需排除肺不张、肺水肿等非感染性病变。

（二）严重程度分级工具

推荐采用CURB-65评分（简便易行，适合急诊快速评估）：

-C（意识障碍）：1分；

-U（血尿素氮7mmol/L）：1分；

-R（呼吸频率≥30次/分）：1分；

-B（收缩压90mmHg或舒张压60mmHg）：1分；

-65岁以上：1分。

评分0-1分：低危，可门诊治疗；2分：中危，建议短期住院或密切随访；3-5分：高危，需收入病房或ICU。

三、抗菌药物选择的核心原则与方案

（一）初始经验性治疗的病原体覆盖策略

根据患者年龄、基础疾病、近期抗菌药物使用史及当地耐药监测数据分层：

1.无基础疾病且近3个月未使用抗菌药物：以肺炎链球菌、非典型病原体为主，推荐β-内酰胺类（如阿莫西林克拉维酸钾1.2gq8hiv，或头孢曲松1-2gqdiv）联合大环内酯类（阿奇霉素0.5gqdiv/口服）；或单用呼吸喹诺酮（莫西沙星0.4gqdiv/口服，或左氧氟沙星0.75gqdiv/口服）。

2.有基础疾病（如COPD、糖尿病、慢性心肾疾病）或近3个月使用过抗菌药物：需覆盖耐药肺炎链球菌、革兰阴性杆菌（如肺炎克雷伯菌）及非典型病原体，推荐β-内酰胺类（头孢噻肟2gq8hiv，或头孢曲松2gqdiv）联合大环内酯类；或呼吸喹诺酮单用（优先选择莫西沙星）。

3.军团菌感染高风险（如免疫抑制、误吸史、接触污染水源）：需强化覆盖，推荐呼吸喹诺酮（莫西沙星）或大环内酯类（阿奇霉素0.5gqdiv）联合β-内酰胺类。

4.CA-MRSA高风险（如静脉药瘾、酗酒、近期皮肤软组织感染）：加用万古霉素（15mg/kgq12hiv，目标谷浓度15-20μg/mL）或利奈唑胺（0.6gq12hiv/口服）。

（二）特殊病原体的目标治疗

-肺炎链球菌：对青霉素敏感者首选青霉素G（400万Uq6hiv）或阿莫西林；中介或耐药者选用头孢曲松、呼吸喹诺酮或万古霉素。

-流感嗜血杆菌：β-内酰胺酶阴性者用阿莫西林；阳性者用阿莫西林克拉维酸钾或第二、三代头孢（如头孢呋辛1.5gq8hiv）。

-肺炎支原体/衣原体：首选多西环素（0.1gbid口服）或呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星）；大环内酯类仅用于非耐药株（需参考当地耐药率）。

-军团菌：呼吸喹诺酮（莫西沙星）为首选，次选阿奇霉素（重症需联合利福平0.6gqd口服）。

四、抗菌药物的精准化用药管理

（一）给药时机与疗程

-关键时间窗：确诊后尽早启动抗菌治疗，目标是首次给药时间≤4小时（证据表明延迟治疗与死亡率升高相关）。

-疗程调整：无并发症的轻中度CAP推荐5-7天；重症、肺脓肿、军团菌感染或免疫抑制患者可延长至7-14天（需结合临床症状、炎症指标及影像学改善情况）。

（二）剂量优化与特殊人群调整

-肾功能不全