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危重病人护理常规

一、病情观察

（一）生命体征监测

1.体温

对于危重病人，应每12小时测量一次体温。测量体温的方法有多种，如腋下测温、口腔测温、直肠测温等。腋下测温方便、安全，但准确性稍差，测量时需将体温计水银端放于腋窝深处，紧贴皮肤，屈臂过胸，夹紧体温计，测量10分钟。口腔测温准确，但对于不能配合的病人如昏迷、抽搐者禁用，测量时将体温计水银端放于舌下热窝，闭口3分钟。直肠测温多用于婴幼儿及昏迷病人，测量时将肛表水银端涂以润滑剂，轻轻插入肛门34厘米，3分钟后取出。

密切观察体温的变化趋势，发热常见于感染、创伤、恶性肿瘤等情况。若体温持续升高超过39℃，应采取降温措施，如物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷等）或遵医嘱使用药物降温。体温过低可能与休克、严重感染、环境温度过低等有关，需采取保暖措施，如加盖棉被、使用暖水袋等，但要注意防止烫伤。

2.脉搏

一般选择桡动脉进行脉搏测量，危重病人应每1530分钟测量一次。测量时用食指、中指和无名指的指腹按在桡动脉搏动处，压力适中，以能清楚触到搏动为宜，计数1分钟。

观察脉搏的频率、节律、强弱等。脉率增快常见于发热、疼痛、贫血、心力衰竭等；脉率减慢可见于颅内压增高、房室传导阻滞等。脉搏节律不齐可能提示心律失常，如早搏、房颤等。脉搏强弱异常也具有重要意义，洪脉常见于高热、甲亢等，细脉多见于休克、心力衰竭等。

3.呼吸

观察呼吸的频率、节律、深度及有无呼吸困难等表现。测量呼吸时应在病人安静状态下进行，最好在病人不知情的情况下测量，以免影响测量结果。可观察病人胸部或腹部的起伏，一起一伏为一次呼吸，计数1分钟。

呼吸频率改变是常见的异常情况，呼吸增快多见于发热、疼痛、缺氧等；呼吸减慢可见于麻醉剂或镇静剂过量、颅内压增高等。呼吸节律异常如潮式呼吸、间停呼吸等常提示中枢神经系统病变。呼吸困难是危重病人常见的症状，可分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合性呼吸困难，应根据不同类型采取相应的护理措施。

4.血压

定期测量血压，一般每1530分钟测量一次，根据病情调整测量间隔时间。测量血压时应选择合适的袖带，袖带宽度一般为上臂长度的2/3。病人应安静休息510分钟，取坐位或卧位，使肱动脉与心脏处于同一水平。

观察血压的变化，血压升高常见于高血压病、颅内压增高等；血压降低多见于休克、心力衰竭等。血压波动过大也需要密切关注，及时通知医生进行处理。

（二）意识状态观察

1.意识障碍程度判断

可通过与病人对话、呼唤其姓名、给予疼痛刺激等方法来判断意识状态。常见的意识障碍程度分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。嗜睡是最轻的意识障碍，病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。意识模糊表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。昏睡是接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒，虽在强烈刺激下（如压迫眶上神经、摇动病人身体等）可被唤醒，但很快又再入睡，醒时答话含糊或答非所问。昏迷是最严重的意识障碍，按其程度可分为浅昏迷和深昏迷。浅昏迷时病人意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。深昏迷时病人意识完全丧失，对各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅反射均消失。

2.格拉斯哥昏迷评分（GCS）

该评分法从睁眼反应、语言反应和运动反应三个方面进行评估，最高分为15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷；最低分为3分。睁眼反应：自动睁眼4分，呼唤睁眼3分，刺痛睁眼2分，不能睁眼1分。语言反应：回答正确5分，回答错误4分，言语错乱3分，只能发音2分，不能发音1分。运动反应：遵嘱活动6分，刺痛定位5分，刺痛躲避4分，刺痛屈曲3分，刺痛伸直2分，无反应1分。通过动态观察GCS评分，可及时发现病人意识状态的变化。

（三）瞳孔观察

1.瞳孔大小

正常瞳孔直径为25毫米，双侧等大等圆。观察瞳孔大小时应在自然光线下进行，使用手电筒等光源辅助检查。瞳孔缩小常见于有机磷农药中毒、吗啡类药物中毒、虹膜炎等；瞳孔扩大可见于阿托品中毒、颅脑损伤、濒死状态等。双侧瞳孔大小不等常提示有颅内病变，如脑疝等。

2.瞳孔对光反射

检查时用手电筒直接照射一侧瞳孔，观察瞳孔的变化。正常情况下，当光线照射瞳孔时，瞳孔立即缩小，移开光线后瞳孔迅速恢复原状，称为直接对光反射。用手电筒照射一侧瞳孔时，另一侧瞳孔也同时缩小，称为间接对光反射。瞳孔对光反射迟钝或消失常见于昏迷病人、颅内病变等。

（四）其他观察

1.皮肤黏膜

观察皮肤的颜色、温度、湿度