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急性胸痛的护理常规

一、快速评估与病因识别

急性胸痛患者入院后，护理人员需在10分钟内完成初始评估，重点关注胸痛特征、生命体征、伴随症状及基础病史，为后续干预提供依据。

（一）胸痛特征评估

1.部位与放射：胸骨后或心前区压榨性疼痛（常见于心肌缺血）、左肩部/下颌放射痛（提示心绞痛或心肌梗死）；胸背部撕裂样疼痛向腰背部放射（警惕主动脉夹层）；单侧胸壁刺痛伴呼吸加重（可能为胸膜炎或气胸）；胸骨后烧灼感伴反酸（需考虑胃食管反流）。

2.性质与程度：采用数字评分法（NRS）量化疼痛（0-10分），记录“压榨感”“紧缩感”“刀割样”等描述。心肌缺血性疼痛多为中重度（NRS6-10分），主动脉夹层疼痛常呈“突发剧烈且达到峰值”。

3.持续时间与诱因：心绞痛疼痛多持续3-15分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解；心肌梗死疼痛持续＞30分钟且无缓解；主动脉夹层疼痛为持续性，与体位无关；肺栓塞疼痛常因活动或深呼吸诱发，伴咯血、呼吸困难。

（二）生命体征与伴随症状监测

1.生命体征：立即测量血压（双侧上肢对比，差值＞20mmHg提示主动脉夹层）、心率（快速房颤见于肺栓塞或心衰，缓慢性心律失常可能为下壁心梗）、呼吸频率（＞24次/分提示肺栓塞或心衰）、血氧饱和度（＜90%需紧急氧疗）。

2.伴随症状：记录是否有冷汗（交感神经过度激活）、恶心呕吐（迷走神经反射）、呼吸困难（心衰或肺栓塞）、晕厥（心源性休克或主动脉夹层累及颈动脉）、咯血（肺栓塞或肺炎）。

（三）病史与用药史采集

1.基础疾病：重点询问冠心病、高血压（主动脉夹层高危因素）、糖尿病（无痛性心梗风险）、深静脉血栓史（肺栓塞）、吸烟史（血管病变）。

2.近期用药：是否规律服用抗血小板药（如阿司匹林）、他汀类药物（提示冠心病史）；硝酸甘油使用频率（无效可能提示心肌梗死）；抗凝药（如华法林）需警惕出血风险。

二、紧急处理与初始干预

（一）体位与环境管理

立即协助患者取舒适体位：急性左心衰患者取半卧位（床头抬高30-45°），减少回心血量；主动脉夹层患者绝对卧床，避免翻身、用力排便；无禁忌证者（如低血压）可取平卧位，双腿自然放松，减少耗氧。保持病房安静，限制探视，避免情绪刺激。

（二）氧疗与气道管理

1.目标氧饱和度：维持SpO?≥95%（慢性阻塞性肺疾病患者需维持90-92%，避免高氧抑制呼吸）。

2.氧疗方式：

-轻度缺氧（SpO?90-94%）：鼻导管吸氧，流量2-4L/min；

-中重度缺氧（SpO?＜90%）：面罩吸氧（非重复呼吸面罩），流量6-10L/min；

-呼吸衰竭或肺栓塞患者：必要时无创正压通气（NIPPV）或气管插管机械通气。

（三）静脉通路与用药护理

1.通路建立：选择上肢肘正中静脉或贵要静脉（避免下肢，减少深静脉血栓脱落风险），使用20G留置针，确保通路通畅，便于快速给药及血标本采集。

2.急救药物应用：

-硝酸甘油：心绞痛患者舌下含服0.5mg（首次含服后3-5分钟可重复，最多3次）；静脉给药时起始剂量5-10μg/min，每5-10分钟递增5-10μg/min（收缩压＞90mmHg时），密切监测血压（目标收缩压≥100mmHg），避免低血压（＜90mmHg时暂停）。

-吗啡：心肌梗死伴剧烈疼痛者，缓慢静注2-4mg（稀释至10ml），5-15分钟后可重复（总剂量≤10mg），用药后监测呼吸频率（＜12次/分需警惕呼吸抑制，准备纳洛酮0.4-0.8mg拮抗）。

-抗血小板药：确诊或高度怀疑ACS者，立即嚼服阿司匹林300mg（过敏者换用氯吡格雷600mg），观察有无牙龈出血、黑便等出血倾向。

三、持续监护与动态评估

（一）生命体征与心电监测

1.监测频率：急性期（0-2小时）每15分钟记录血压、心率、呼吸、SpO?；稳定后（2-6小时）每30分钟记录；6小时后每小时记录，直至病情平稳。

2.心电监护重点：持续观察ST段变化（ST段抬高≥1mm提示STEMI，ST段压低提示心肌缺血）、心律失常（室性早搏＞5次/分、室速需立即通知医生）、房室传导阻滞（下壁心梗易出现Ⅱ度Ⅰ型AVB）。

（二）实验室与影像学追踪

1.心肌损伤标志物：入院时、2-4小时、6-9小时、12-24小时动态检测高敏肌钙蛋白（hs-cTn），升高＞99百分位值且动态变化提示心肌损伤。

2.D-二聚体：肺栓塞患者D-二聚体常＞500μg/L（但需结合临床概率评估，低概率患者D-二聚体阴性可排除）。

3.床旁超声：怀疑主动脉夹层时行床旁经胸超声（TTE），观察主动脉根部扩张（＞