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国产2价HPV疫苗接种知情同意书

双方基本信息

接种机构信息

机构名称：[接种机构全称]

联系地址：[具体地址]

联系电话：[电话号码]

医疗机构执业许可证登记号：[登记号]

受种者信息

姓名：[受种者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X岁]

身份证号：[身份证号码]

联系地址：[具体地址]

联系电话：[电话号码]

活动目的背景

背景

人乳头瘤病毒（HPV）是一种常见的性传播病原体，目前已知有200多种型别，其中约40种型别可感染生殖道。高危型HPV的持续感染可能会引起宫颈癌、肛门癌等恶性肿瘤，低危型HPV感染则可能导致生殖器疣等良性病变。宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，严重威胁着女性的健康和生命。在全球范围内，宫颈癌是女性第四大常见癌症，每年约有50万新发病例和27万死亡病例。在中国，宫颈癌的发病率和死亡率也呈上升趋势，每年新发病例约13万，死亡病例约5万。

目的

国产2价HPV疫苗是针对HPV16和18型这两种高危型别研发的预防性疫苗。接种该疫苗可以刺激机体产生免疫反应，产生针对HPV16和18型的中和抗体，从而有效预防由这两种型别HPV感染引起的宫颈癌、癌前病变以及原位腺癌等疾病。通过广泛接种国产2价HPV疫苗，可以降低宫颈癌的发病率，提高女性的健康水平，减轻社会和家庭的负担。

具体流程

接种前

1.咨询与评估：受种者到接种机构后，首先由专业的医护人员对其进行详细的咨询和评估。医护人员会询问受种者的健康状况、过敏史、疾病史、月经史、妊娠史等信息，以确定受种者是否适合接种疫苗。例如，对于有发热、急性疾病、严重慢性疾病、对疫苗成分过敏等情况的受种者，可能需要暂缓或禁止接种。

2.签署知情同意书：在充分了解疫苗的相关信息后，受种者或其监护人（如受种者为未成年人）需签署本知情同意书，表明其已经知晓疫苗的相关内容，并自愿接种疫苗。

3.缴费：受种者根据接种机构的收费标准缴纳疫苗费用及相关接种服务费用。费用缴纳方式可以包括现金、银行卡、微信支付、支付宝支付等多种方式。

接种时

1.疫苗领取与核对：接种人员根据受种者的接种信息从疫苗储存冰箱中领取相应的国产2价HPV疫苗，并仔细核对疫苗的名称、规格、剂型、批号、有效期等信息，确保疫苗的质量和准确性。

2.接种部位消毒：接种人员会选择受种者的上臂三角肌作为接种部位，用酒精棉球或碘伏等消毒剂对该部位进行严格的消毒，消毒范围直径不小于5cm，待消毒剂自然干燥后进行接种。

3.疫苗接种：接种人员采用肌肉注射的方式将疫苗注入受种者的上臂三角肌。注射过程中，会严格遵守无菌操作原则，确保接种安全。接种后，会用干棉球按压接种部位片刻，以防止出血。

接种后

1.留观：受种者接种疫苗后需在接种机构留观30分钟。在此期间，医护人员会密切观察受种者的反应，如是否出现头晕、心慌、呼吸困难、皮疹等不良反应。如果受种者在留观期间出现任何不适症状，医护人员会及时进行处理。

2.注意事项告知：留观结束后，医护人员会告知受种者接种后的注意事项。包括保持接种部位清洁干燥，避免剧烈运动，避免食用辛辣、刺激性食物，多喝水，多休息等。同时，会告知受种者后续的接种时间安排，国产2价HPV疫苗一般需要接种3剂次，分别在第0、1、6个月接种。

参与者风险及应对措施

常见不良反应及应对措施

1.局部不良反应

症状：接种部位可能会出现疼痛、红肿、硬结等症状。这些症状一般在接种后数小时至数天内出现，程度因人而异，大多数情况下较为轻微。

应对措施：对于轻度的局部疼痛、红肿，一般不需要特殊处理，可自行缓解。受种者可以在接种后24小时内进行冷敷，以减轻疼痛和肿胀；24小时后可进行热敷，促进硬结的吸收。如果局部症状较为严重，如红肿范围较大、疼痛剧烈等，应及时告知接种机构的医护人员，医护人员会根据具体情况进行相应的处理，如给予止痛药物等。

2.全身不良反应

症状：部分受种者可能会出现发热、乏力、头痛、肌肉酸痛、恶心、呕吐、腹泻等全身症状。这些症状一般在接种后12天内出现，持续12天可自行缓解。发热一般为低热，体温在37.3℃38.5℃之间，但也有少数受种者可能会出现高热。

应对措施：对于低热的受种者，可以通过多喝水、物理降温等方式进行处理，如用湿毛巾擦拭额头、腋窝、腹股沟等部位。如果体温超过38.5℃，或伴有其他严重不适症状，可在医生的指导下服用退热药物。对于乏力、头痛、肌肉酸痛等症状，受种者应注意休息，一般可自行缓解。如果恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状较为严重，应及时就医，进行补液等对症治疗。

罕见不良反应及应对措施

1.过敏反应

症状：极少数