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06岁儿童视力筛查知情同意书

一、双方基本信息

（一）医疗机构信息

1.机构名称：[医疗机构全称]

2.联系地址：[详细地址]

3.联系电话：[电话号码]

4.联系人：[联系人姓名]

（二）儿童及监护人信息

1.儿童姓名：[儿童姓名]

2.性别：[男/女]

3.出生日期：[具体日期]

4.监护人姓名：[监护人姓名]

5.与儿童关系：[父子/母子等]

6.联系地址：[详细地址]

7.联系电话：[电话号码]

二、活动目的背景

（一）目的

06岁是儿童视觉发育的关键时期，在这个阶段进行视力筛查能够早期发现儿童的视力问题，如近视、远视、散光、斜视、弱视等。通过早期筛查和干预，可以有效预防和治疗这些视力问题，避免视力障碍对儿童的学习、生活和未来发展造成不良影响。同时，视力筛查也有助于提高家长和社会对儿童视力健康的重视程度，促进儿童养成良好的用眼习惯。

（二）背景

近年来，随着电子产品的普及和儿童用眼习惯的改变，儿童视力问题呈现出逐年上升的趋势。06岁儿童由于年龄较小，往往不能准确表达自己的视力状况，容易错过最佳的治疗时机。因此，开展06岁儿童视力筛查工作具有重要的现实意义。本机构依据国家相关卫生政策和儿童保健工作要求，开展本次06岁儿童视力筛查活动，旨在为儿童提供全面、专业的视力检查服务。

三、具体流程

（一）筛查前准备

1.宣传告知

医疗机构通过多种渠道，如社区公告、微信公众号、电话通知等方式，向家长宣传06岁儿童视力筛查的重要性和具体安排，确保家长了解筛查的时间、地点和注意事项。

发放视力筛查宣传资料，内容包括视力筛查的目的、方法、流程以及儿童常见视力问题的预防知识等。

2.人员培训

组织参与视力筛查的医护人员进行专业培训，培训内容包括视力筛查的操作规范、仪器使用方法、结果判断标准等。

要求医护人员熟悉儿童心理学，能够与儿童和家长进行良好的沟通，确保筛查工作的顺利进行。

3.物资准备

准备好视力筛查所需的仪器设备，如视力表、验光仪、眼底镜等，并进行调试和校准，确保仪器设备的准确性和可靠性。

准备好相关的表格和记录单，用于记录儿童的基本信息、视力筛查结果等。

（二）筛查实施

1.信息登记

家长带领儿童到达筛查地点后，首先在登记处进行信息登记，填写儿童的基本信息、既往病史等。

工作人员核对信息的准确性，并为儿童发放筛查序号。

2.视力检查

视力表检查：对于能够配合的儿童（一般3岁以上），采用标准视力表进行视力检查。检查时，儿童站在距离视力表5米处，单眼依次进行检查，记录儿童所能看清的最小视标。

验光检查：使用验光仪对儿童进行验光，测量儿童的屈光度数。验光前，需对儿童的眼睛进行散瞳处理，以获得准确的验光结果。散瞳后，儿童可能会出现畏光、视物模糊等症状，一般在68小时后恢复正常。

眼底检查：使用眼底镜检查儿童的眼底情况，观察视网膜、视神经等结构是否正常。眼底检查可以发现一些先天性眼底疾病和其他眼底病变。

3.结果记录与评估

医护人员将视力检查结果准确记录在筛查表格上，并根据检查结果进行初步评估。

对于视力正常的儿童，告知家长儿童的视力状况良好，并给予护眼建议。

对于视力异常的儿童，详细告知家长儿童的视力问题，如近视、远视、散光、弱视等，并解释这些问题的成因和可能的影响。

（三）筛查后随访

1.结果反馈

筛查结束后，医疗机构在[具体时间]内将筛查结果反馈给家长。反馈方式可以采用书面报告、电话通知或微信公众号推送等方式。

书面报告内容包括儿童的基本信息、视力检查结果、评估意见和建议等。

2.随访指导

对于视力异常的儿童，医疗机构安排专人进行随访指导。随访内容包括了解儿童的治疗情况、用眼习惯等，并给予针对性的建议和指导。

随访时间根据儿童的视力问题严重程度而定，一般为每[具体时间间隔]进行一次随访。

3.转诊服务

对于需要进一步诊断和治疗的儿童，医疗机构为家长提供转诊服务，推荐专业的眼科医院或眼科专家。

协助家长办理转诊手续，确保儿童能够及时得到有效的治疗。

四、参与者风险（附应对措施）

（一）散瞳风险

1.风险描述

散瞳是验光检查前常用的方法，但散瞳后儿童可能会出现畏光、视物模糊等症状，影响儿童的日常生活和活动。此外，散瞳药物可能会引起一些过敏反应，如眼部瘙痒、红肿等。

2.应对措施

在散瞳前，医护人员详细告知家长散瞳的目的、方法、可能出现的症状和注意事项，让家长做好心理准备。

为儿童提供遮阳帽和太阳镜，减少散瞳后畏光的不适。