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危重病人基础护理常规

一、病情观察

（一）生命体征监测

1.体温

对于危重病人，应每4小时测量一次体温，以动态观察体温变化。发热是许多疾病的常见症状，如感染、创伤后的吸收热等。若体温超过38.5℃，应采取物理降温措施，如用温水擦拭病人的额头、腋窝、腹股沟等大血管丰富的部位，擦拭时动作要轻柔，防止损伤病人皮肤。也可使用冰袋降温，但要注意冰袋不能直接接触皮肤，需用毛巾包裹，以免冻伤。若体温持续升高或伴有寒战等症状，应及时报告医生，必要时遵医嘱给予药物降温。

而体温低于正常范围，可能与休克、严重营养不良、低体温环境等因素有关。此时要注意为病人保暖，提高室内温度，增加盖被等。

2.脉搏

应密切观察脉搏的频率、节律和强弱。一般情况下，成人正常脉搏为60100次/分。若脉搏过快，超过100次/分，可见于发热、贫血、心力衰竭等情况；若脉搏过慢，低于60次/分，可能是颅内压增高、房室传导阻滞等原因。同时，要注意脉搏的节律是否整齐，如出现节律不齐，可能提示心律失常，需进一步进行心电图等检查。观察脉搏强弱时，若脉搏细弱，可能是休克早期表现，应及时采取相应的抢救措施。测量脉搏时，一般选用桡动脉，对于危重病人，如休克病人，桡动脉搏动可能不明显，可选择颈动脉或股动脉进行测量。测量时间不少于1分钟，以更准确评估脉搏情况。

3.呼吸

观察呼吸的频率、节律、深度及有无呼吸困难等表现。正常成人呼吸频率为1620次/分。呼吸频率加快，可能是发热、肺部感染、呼吸窘迫综合征等；呼吸频率减慢，可能与麻醉药物过量、颅内病变等有关。呼吸节律改变，如潮式呼吸、间停呼吸等，通常提示病情严重，可能是中枢神经系统病变。观察呼吸深度时，若呼吸浅快，可能是疼痛、胸腔积液等原因；若呼吸深快，可见于代谢性酸中毒等。

对于存在呼吸困难的病人，要判断其类型，如吸气性呼吸困难常见于喉头水肿、气管异物等，需立即解除梗阻；呼气性呼吸困难多见于支气管哮喘等，应遵医嘱给予支气管扩张剂等治疗。同时，要注意观察病人的呼吸状态，如有无三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷）等。

4.血压

对于危重病人，尤其是休克、高血压危象、心力衰竭等患者，应密切监测血压变化。一般每1530分钟测量一次，根据病情稳定情况逐渐延长测量间隔时间。

收缩压低于90mmHg或较基础血压下降30%以上，同时伴有组织灌注不足的表现，如皮肤苍白、尿量减少等，可能提示休克。此时应迅速建立多条静脉通道，遵医嘱快速补液、使用血管活性药物等。而血压过高，如收缩压超过200mmHg或舒张压超过120mmHg，可能导致脑血管意外、急性左心衰竭等并发症，需及时采取降压措施，但要避免血压下降过快过低，以免引起脑灌注不足。

（二）意识状态观察

意识状态反映了大脑皮质功能状态，对于判断病情严重程度和预后具有重要意义。

1.嗜睡

病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。护理人员应注意观察病人唤醒的难易程度及回答问题的准确性，同时要保证病人的休息环境安静，避免不必要的刺激。

2.意识模糊

病人思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。护理时要加强安全防护，防止病人坠床、自伤等意外发生。可使用床档，必要时约束病人四肢，但要注意约束的松紧度适宜，定时放松，观察局部血液循环情况。

3.昏睡

病人处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，但醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。护理中要确保病人呼吸道通畅，防止舌根后坠堵塞气道。可将病人头偏向一侧，或使用口咽通气管等。

4.昏迷

为最严重的意识障碍，按程度可分为浅昏迷和深昏迷。

浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。护理上要加强口腔护理、皮肤护理等基础护理，防止并发症的发生。同时，密切观察生命体征及各种反射的变化。

深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅反射均消失。此时病人的病情非常危急，需要全面的生命支持，包括维持呼吸、循环功能等，同时要严格执行无菌操作，防止感染。

此外，还可采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）来客观评估病人的意识障碍程度，包括睁眼反应、语言反应和运动反应三方面，满分15分，分数越低表示意识障碍越严重。

（三）瞳孔观察

瞳孔的变化可反映中枢神经系统的功能状态及某些药物的中毒情况。

1.大小

正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，直径为25mm。瞳孔缩小，直径小于2mm，称为瞳孔缩小，双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药中毒、吗